伤寒论、金匮要略自学课程录(73)

章、太阳阳明合病

14、麻杏石甘汤

【组方】:麻黄四两,杏仁五十个(20克),炙甘草二两,石膏半斤(绵裹)。上四味,以水七升,煮麻黄,减二升,去上沫,内诸药,煮取二升,去滓,温服一升。

01

伤寒63:发汗后,不可更行桂枝汤。汗出而喘,无大热者,可与麻黄杏仁甘草石膏汤。

伤寒论162:下后,不可更行桂枝汤。若汗出而喘,无大热者,可与麻黄杏子甘草石膏汤。

【注】:

太阳病发汗后表不解并非「不可更行桂枝汤」;太阳病下(逆治)后也并非「不可更行桂枝汤」。本条「不可」者,指病情已发生「不可」的变化。

「汗出而喘」之「汗出」与桂枝汤之自汗有异,与越婢汤之汗却相似,乃因伏热(里热)而出富黏稠性之汗也。「喘」与桂枝加杏仁厚朴汤的喘也不同,本条是里热上雍的喘,而不是桂枝加杏仁厚朴汤气上冲的喘。

「无大热」者,既指表无显热,意味尚有残表,又指里热尚未达到承气汤证程度。

因此,这是太阳阳明并病。

麻杏石甘汤是温病的一个典型的经方。辛(麻黄)凉(石膏)甘(甘草)润(杏仁)俱全。曹颖甫先生论麻杏石甘汤,谓这是温病派祖方,观吴鞠通「辛凉解表」数方,只对极轻症者有效,若深明麻杏石甘汤之法者,何至于每个患者都要从「病在卫」拖延至「病在气」?

麻黄合杏仁则治身疼痛而喘,麻黄合桂枝则治恶寒无汗,麻黄合石膏则治热而汗出。本方有麻黄、杏仁、石膏,而无桂枝,故兼解表又治里热汗出而喘也。

气管炎、肺炎、哮喘等常见本方证。

15、越婢汤

【组方】:麻黄六两,石膏半斤,生姜三两,大枣十五枚,甘草二两。右五味,以水六升,先煮麻黄,去上沫,内诸药,煮取三升,分温三服。恶风者,加炮附子一枚;风水加术四两。

02
金匮水气病第23:风水,恶风,一身悉肿,脉浮不渴,续自汗出,无大热,越婢汤主之。
【注】:

这条是水气病中的风水,内容不复杂,但背景却颇费笔墨。关于水,是中医最具特色的领域,西医不大在行。水气病与湿痹(包括历节)、饮谈的都是水,但水气病有水肿。水气病分五种。

外感情况下的水肿,脉浮、骨节疼痛、恶风或恶寒,这是「风水」。

水渗透在表,脉浮,但无外感,脚肿,腹部也肿,但腹内并不胀,或渴或不渴,这是「皮水」。

水在心下胃的部份,往上压致喘,脉沉迟,这是「正水」。

水在肚脐以下,脉沉,腹满,不喘(与正水不同),这是「石水」。

「黄汗」也是水气病,脉沉迟,水郁引起发热,有气上冲而胸满疼,四肢及头面肿,老出汗而热不退,汗黄。这个汗乃正不胜邪的正虚,水邪常留,正气(津液)反而变为汗出了,久热必伤血分,而致痈疮之变。

除了这五种水气病,还有小便不利或营卫不利使水积于体内形成里水,但里水既可能是正水也可能是石水,还可能与外邪结合形成风水,或因脉络虚水溢于表而成皮水,故里水并不单独列为一类。

现在专门谈一下风水。

风水之成因,一个,正邪交争于表,若气强风弱表邪不解,在内就形成风水。另一个,体内原有水气,又受外感,也能够发生风水。

风水的外证多种多样,比如眼泡臃肿,脖子两侧的动脉跳动可见,时时咳,手足肿,等等。总之,有外邪身上肿,就叫做风水。

风水有疼有不疼。比如脉浮紧,身疼痛,若有肿,就是风水;又如脉浮缓,身不疼,但重(水肿),乍有轻时,也是风水。风水一般用汗法。

现在回到本条。

「风水」(开首定性),「恶风」(有外邪),「一身肿」(有表水),「脉浮」(太阳表),「不渴」(重要),「续自汗出」(汗多有阳明内热),「无大热」(表里皆无大热,表为残表,里热亦不深)。「一身肿」的「脉浮」排除了纯粹表虚。这是太阳阳明合、并病。不渴,才可以发汗。按照金匮水气篇第4条:「然诸病此者,渴而下利,小便数者,皆不可发汗。」

越婢汤主之。外解表内清热。此方类同麻杏甘石汤,为外邪内热的治剂。但无杏仁则治喘的作用较弱,但有生姜大枣则健胃逐水的作用加强,石膏清里热。常见于急、慢性肾炎。

「恶风者加附子一枚」、「风水加术四两」是后人加的,不要。风水也不限于越婢汤一个方子。如果本方证基础上又有小便不利,则用越婢加术汤。如果恶风相当厉害,里热却不明显,那就是纯粹表虚,不去考虑阳明,改用防己黄芪汤。所以,仲景的辩证十分严谨。

16、桂枝二越婢一汤

【组方】:桂枝,芍药,麻黄,炙甘草各十八铢(12克),大枣四枚,生姜一两二铢(17克),石膏二十四铢(16克,绵裹)。上七味,以水五升,煮麻黄一二沸,去上沫,内诸药,煮取二升,去滓,温服一升。

03
伤寒27:太阳病,发热恶寒,热多寒少,脉微弱者,此无阳也,不可发汗,宜桂枝二越婢一汤。
【注】:

发热恶寒乃表未解,热多寒少,外邪已渐衰,里热则盛起。不言「脉微缓」而言「脉微弱、无阳」,指津液虚,也印证里热生而“热多”。“不可发汗”者,隐言无汗,虽无汗却不能用麻黄汤发汗,因为一则据上分析乃太阳阳明并病,且津液已虚(无阳),故解表当行小汗,“宜桂枝二越婢一汤”。越婢汤本《金匮》风水方,本条情况并无风水,故减量后已非越婢方原义。合方解表兼清热,双解太阳阳明。

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