伤寒论、金匮要略自学课程录（18）

第三章、阳明病

第二节阳明方证

一、热渴证

1、白虎汤

【组方】：知母六两，石膏一斤(绵裹)，炙甘草二两，粳米六合（约90克）。上四味，以水一斗，煮米熟汤成，去滓，温服一升，日三服。

【方解】：里热方证。石膏、知母除热止烦。甘草、粳米安中养正。此治热用寒，又不为寒伤的良法。

歌曰：白虎汤用生石膏，知母甘草粳米熬。汗出身热又烦躁，清阳明热功劳高。

伤寒176：伤寒脉浮滑，此表有热，里有寒，白虎汤主之。

【注】：题首「伤寒」表明是仲景论广。「脉浮滑」是太过之脉，为表里俱热。「里有寒」，岂能用白虎？其中必有错简，是传抄错了。

伤寒219：三阳合病，腹满、身重、难以转侧、口不仁、面垢、谵语、遗尿，发汗则谵语；下之则额上生汗、手足逆冷。若自汗出者，白虎汤主之。

【注】：三阳合病，太阳表现：身重难以转侧（湿邪在表）；阳明表现：腹满（里热里结）、谵语、遗尿（里裹热迫使膀胱气化失常）；少阳表现：口不仁（口不知五味，与少阳之口干口苦同理）、面垢。此时虽有表但不可发汗，发汗则津液更缺热邪更陷里谵语更甚。亦不可攻下，因阳明里热尚未结实，若强下之，必伤及正气现额上生汗（微阳上冲）以及四肢逆冷。

虽谓为三阳合病，从主证言实质即热盛于里的阳明为主的病，不过里还不实，外复郁湿，汗固不可，下之亦逆，里热盛猛则汗自出，故以白虎汤主之。

【再议】：有人总结，三阳合病，既不可汗也不可下，只能「治从少阳和法」。这个说法有问题。

治从少阳的情况也有，如99条：伤寒四五日，身热、恶风、颈项强，胁下满、手足温而渴者，小柴胡汤主之。这个是三阳合病，但偏于少阳。

而本条已经「谵语」了，有里实，是因大便难而中毒的表现，偏于阳明。因有湿在表，推断大便虽难还不至于有燥屎，尚未可下，应先去里热。这就是用白虎汤的原因。三阳合病要看以什么为主。

伤寒350：伤寒脉滑而厥者，里有热，白虎汤主之。

【注】：这条和176条同一意思，互参。

2、白虎加人参汤

【组方】：知母六两，石膏一斤(绵裹)，炙甘草二两，粳米六合（约90克），人参三两。上五味，以水一斗，煮米熟汤成，去滓，温服一升，日三服。此方立夏后，立秋前乃可服，立秋后不可服。正月，二月，三月尚凛冷,亦不可与服之,与之则呕利而腹痛.诸亡血、虚家,亦不可与，得之则腹痛、利者，但可温之，当愈。

【方解】：这是里热、津虚方证。热伤津液，若白虎汤证俱，津液耗损较甚，以至渴欲饮水者，因加人参安中以滋液。许多人每以本方治渴，其功效多归于石膏，后世本草亦多谓石膏治渴，这种看法不十分确切，不符合《伤寒论》的本意。试观白虎汤各条，只见口不仁，无一渴证。而白虎加人参各条，无一不渴者，可见治渴不在石膏而在人参。

【注】：见脉滑主里热，脉滑而厥为热厥，是阳明里热所造成的阴阳气不相接，热深厥亦深。如此则用白虎汤治之。

歌曰：白虎加人参汤方，热盛汗出津液伤。石膏重清里外热，口渴才用参补偿。

伤寒26：服桂枝汤，大汗出后，大烦渴不解，脉洪大者，白虎加人参汤主之。

【注】：服了桂枝汤后，理应出微汗，大汗出，病必不除。这里的出大汗，可能是患者服药后护理不当所致。比如跑步运动，或盖厚被子闷等都有可能使大汗出现。汗出太多，亡失津液，产生内热，出现烦渴。病由太阳发展到阳明了。

伤寒168：伤寒病，若吐、若下后，七八日不解，热结在里，表里俱热，时时恶风、大渴、舌上干燥而烦、欲饮水数升者，白虎加人参汤主之。

【注】：太阳伤寒应当用麻黄汤依法发汗，吐，下都是逆治，伤了津液，七八日不好，转成阳明病。「时时恶风」是人体热而感到风袭，并非表证，注意。

伤寒169：伤寒无大热、口燥渴、心烦、背微恶寒者，白虎加人参汤主之。

【注】：「背微恶寒」有两种情况。一种胃停水寒背部会恶寒。另一种胃热背部当风也会微恶寒，这是一种内外温差造成的自觉症。这条口燥渴心烦，当属后面的胃热。若口中和，则为停水胃寒。

伤寒170：伤寒脉浮、发热、无汗，其表不解，不可与白虎汤。渴欲饮水，无表证者，白虎加人参汤主之。

【注】：白虎汤或白虎加人参汤证的使用，都必须进入阳明无表证。「发热无汗」是否入阳明呢？一般分两种情况，一是尚有表证（有点恶寒），还有就是少阳阳明并病（不恶寒，见前文197条）。

伤寒222：若渴欲饮水，口干舌燥者，白虎加人参汤主之。

【注】：这条是简语，略去了发热不恶寒而恶热的前提。

金匮·痉湿暍病26：太阳中热者，暍是也，汗出恶寒，身热而渴，白虎加人参汤主之。

【注】：暍即中暑，其状有似太阳病，也有恶寒，故以太阳中热者冒之。其实身热汗自出，纯属里热，已不在太阳。恶寒是因热极汗大泄、腠理开的关系。热盛津伤而致口渴。因此，中暍并不是太阳病，而是阳明病，宜白虎加人参汤主之。

3、一物瓜蒂汤

【组方】：瓜蒂二七个。右剉，以水一升，煮取五合，去滓，顿服。又治诸黄。

【方解】：里湿热证。本方证要点：身痛，身重，身热、脉微弱者。这不是吐剂。少量瓜蒂煎服，同时不服用香豉，只除湿热而不致吐，有利湿消肿作用。

金匮·痉湿暍病27：太阳中暍，身热疼重而脉微弱，此以夏月伤冷水，水行皮中所致也。一物瓜蒂汤主之。

【注】：此方证本不属「热渴」，这是中暍治不彻，热湿之邪留欲体内。上条重在热，故用白虎加人参汤，这条重在湿。乃中暍成慢性水不去者。

4、文蛤散

【组方】：文蛤五两。右一味，杵为散，以沸汤五合，和服方寸匕。

【方解】：津虚证、微夹里热证。文蛤，《神农本草》谓「主恶疮蚀五痔。」其为一寒性收敛药甚明。寒能解燥，敛能养液，当治津液枯燥而渴欲饮水不止者。

金匮·消渴小便利淋病6：渴欲饮水不止者文蛤散主之。

【注】：渴欲饮水不止，又没有其它的证候，文蛤散主之。文蛤止渴非常有力量。在治糖尿病的时候，白虎人参汤也可以加文蛤，它同牡蛎差不多。

【胡希恕医案】：某，高烧20余日，曾在数家医院用各种抗生素治疗无效，颈部两侧淋巴结肿大，被诊断为淋巴结核。因医不治而求诊胡老，其时面黄消瘦，自汗不恶寒，乏力身重，苔薄少，舌质红，脉滑数，体温39.7。胡老诊为阳明病。与白虎汤，考虑发烧日久，津液虚亏，加生地、麦冬、牡蛎。服六剂有缓解，出现恶心、纳差，现少阳阳明并病证，改小柴胡加石膏5剂，前后不过三天，诸症消，淋巴结亦消。胡老石膏每服用至90克。

【两个着名医案】：1954年河北省爆发脑膜炎，一位郭可明老中医针对当时病人的症状普遍是阳明夹湿，用白虎汤加苍术，效果很好。跨年，河北的脑炎蔓延到北京，有人照搬郭可明的方子，却效果不佳，蒲复周先生发现北京的病与河北的病，西医所称的名称相同，都是脑炎，但出现的证不同，河北是阳明夹湿，北京却是太阳阳明合病，果断改用「神术散」（类似葛根汤），解决了问题。中医的奇妙尽显于此二案！

【胡老解释正阳阳明开始短暂的恶寒】：世界上许多东西没有绝对清晰的界线，比如「纯」太阳，可能兼有些可以忽略的里热，而「纯」阳明，也可能兼有点可以忽略的太阳，等到一点都不恶风寒了，甚至恶热了，阳明就明显了。胡老用巴普洛夫学说解释了这个现象。

体热与外界产生温差而恶风、恶寒，这是太阳病特征之一。而进入阳明之初，这个恶风、恶寒往往还有，后来就不恶风恶寒了，再进一步就恶热了。为什么呢？

胡老引用巴甫洛夫学说作精彩说明：「巴甫洛夫条件反射试验，用电强烈刺激饥饿的狗之后给予食物，开始狗很痛苦，反复刺激一段时间，形成条件反射后，对食物的渴望大大超出了对电的刺激，机体的感觉即被抑制。阳明里热对对大脑刺激非常大，所以阳明病可以见到神昏、谵语，里热刺激过于亢奋时，恶寒就被抑制了，成为不恶寒反恶热。故发热而渴不恶寒者，为温病，是个里热证。」