一轮考点||中医内科学15 气血津液病证（上）更正版
一轮复习考点
中
综
第一节
血证
01
概念
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【血证】：凡由各种原因引起火热熏灼或气虚不摄，致使血液不循常道，或上溢于口鼻诸窍，或下泄于前后二阴，或渗出于肌肤所形成的一类出血性疾患。
02
历史沿革
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a.明·缪希雍《先醒斋医学广笔记》提出治吐血之要法“宜行但不宜止血，宜补肝不宜伐肝，宜降气不宜降火”。
b.清·唐容川《血证论》提出“止血、消瘀、宁血、补血”的治血四法。
c.明·张介宾《景岳全书·血证》将引起出血的病机概括为“火盛、气虚”两方面。
03
病因病机
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⑴.【病因】→
①感受外邪：外邪侵袭以风、热、燥、火之邪为主，如损伤上部脉络，则引起衄血、咳血、吐血；热邪或湿热之邪损伤下部脉络，则引起尿血、便血。
②情志过极：情志不遂，恼怒过度，肝气郁结化火，肝火上逆犯肺，灼伤肺络则引起衄血、咳血；肝火横逆犯胃，灼伤胃络则引起吐血或便血。
③饮食不节：饮酒过多以及过食辛辣厚味，滋生湿热，热伤脉络，引起衄血、吐血、便血；或损伤脾胃，脾胃气虚，血失统摄，而引起吐血、便血。
④劳欲体虚：神劳伤心，体伤劳脾，房劳伤肾，劳欲过度可导致心、脾、肾气阴的损伤。若损伤于气，则气虚不能摄血，以致血液外溢而形成衄血、吐血、便血、紫斑；若损伤于阴，则阴虚火旺，虚火迫血妄行而致衄血、尿血、紫斑。
⑵.【病机】→①火热熏灼、迫血妄行；②气虚不摄、血溢脉外。
《景岳全书》谓：“血本阴精，不宜动也，而动则为病。血主荣气，不宜损也，而损则为病。盖动者多由于火，火盛则逼血妄行；损者多由于气，气伤则血无以存。”
04
病证鉴别
①相同病理导致的血证
②相同处方治疗不同血证
05
06
病证转归
血证的预后转归主要与下述三个因素有关：
①引起血证的原因；
②出血量的多少；
③伴有症状。
06
治疗原则
总则：《景岳全书·血证》说：“凡治血证，须知其要，而血动之由，惟火惟气耳。故察火者但察其有火无火，察气者但察其气虚气实，知此四者而得其所以，则治血之法无余义矣。”概而言之，血证的治疗可归纳为治火、治气、治血三个原则。
①治火：
a.实火→清热泻火。
b.虚火→滋阴降火。
②治气：《医贯·血证论》：“血随乎气，治血必先理气。”
a.实证→清气降气。
b.虚证→补气益气。
③治血：《血证论·吐血》：“存得一分血，便保得一分命。”要达到治血的目的，最主要的是根据各种证候的病因病机进行辨证论治，其中包括适当地选用凉血止血、收敛止血或祛瘀止血的方药。
07
辨证论治
1.辨证要点
①辨阳水、阴水→阳水多由风邪、疮毒、水湿引起，发病急，肿由面目开始，继及全身，皮肤绷急光亮，按之凹陷，旋即复起，病在肺脾，属表证、实证，病程短。阴水多由饮食劳倦、先天或后天因素导致的脏腑亏损引起，起病缓，肿从足踝开始，继及全身，皮肤松弛，按之凹陷不易恢复，甚则按之如泥，属里证、虚证或虚实夹杂证，病在脾肾，病程长。
②辨脏腑病位→在肺多见咳嗽气喘；在脾多见脘腹满闷；在肾多见腰膝酸软；在心多见心悸怔忡。
2.证治分类
☆鼻血、吐血——既有龙胆泻肝汤，又有归脾汤。
齿衄、咳血——两个都没有。
其他——只有归脾汤。
☆背诵顺序：鼻、齿、肺、胃、大肠、膀胱、皮肤[人体解剖结构从上到下]。
证型数量：四、二、三、三、三、四、三。
【注】
a.龙胆泻肝汤：不寐[肝火扰心]；痫证[休止期-肝火痰热+涤痰汤]；胁痛[肝胆湿热]；耳鸣耳聋[肝胆火盛]；阳痿[湿热下注]；血证[鼻衄—肝火上炎]；吐血[肝火犯胃]；自汗盗汗[邪热郁蒸]；癌病[湿热郁毒+五味消毒饮]。
b.归脾汤：心悸[心血不足]；不寐[心脾两虚]；眩晕[气血亏虚]；阳痿[心脾亏虚]；鼻衄[气血亏虚]；吐血[气虚血溢]；便血[气虚不摄]；尿血[脾不统血]；紫斑[气不摄血]；郁证[心脾两虚]；自汗盗汗[心血不足]；内伤发热[血虚发热]。
第二节
痰饮
01
概念
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【痰饮】：是体内水液不归正化所导致的一类病证，以不同的形式反映疾病过程中多种复杂症状、体征的内在本质。
02
历史沿革
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a.《金匮要略》→最早立痰饮名称→治法“病痰饮者，当以温药和之”。
b.《仁斋直指方》→提出“饮清稀而痰稠浊”。
c.《景岳全书》→“痰之与饮，虽曰同类，而实有不同也......若痰有不同于饮者，饮清澈而痰稠浊，饮惟停积肠胃，而痰则无处不到”。
d.叶天士→提出“外饮治脾，内饮治肾”。
03
病因病机
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⑴.【病因】→
①外感寒湿：因环境湿冷，邪入肺卫，或冒雨涉水、坐卧湿地，邪侵肌表，则寒湿之邪困遏阳气，卫阳不展，水气不得散发；或使肺失通调水道，水道不畅；或寒湿入肾伤阳，使肾不能主水，均可致水停为饮，湿化为痰。
②饮食不当：凡暴饮暴食过量，恣饮冷水或进食生冷，或夏天感受暑热及饮酒之后，又贪冷受凉，冷热交结，致使中阳被遏，脾失健运而水湿内停，积而为痰饮。
③劳欲所伤：劳倦过度，或恣情纵欲，或久病体虚，耗气伤精，重则损伤脾肾，阳气受伐，水液失于输化，停而为饮。体虚气弱，或劳倦太过之人，一旦伤于水湿，更易停蓄为病。
⑵.【病机】→三焦气化失职，肺、脾、肾功能失调。
⑶.【病位】→三焦、肺、脾、肾。
04
病证鉴别
苓桂术甘汤与甘遂半夏汤治疗饮停于胃
05
治疗原则
总则：注重温化；以治病因为主，同时化痰蠲饮。
①气滞为病→理气行气为主→治以理气化痰。
②血滞血瘀为病→活血化瘀为主→痰瘀同治。
③阳气亏虚失于气化者→温补阳气为主→治以温阳化饮。
④脾虚失运而水饮内停者→补脾为主→治以燥湿健脾、淡渗利水。
【注→同时还当区分表里虚实以论治】
水饮壅盛者→祛饮以治标；
邪在表者→温散发汗；
邪在里者→温化利水；
正虚者→补之；
邪实者→攻之；
邪实正虚→消补兼施；
饮热相杂→温清并用。
06
辨证论治
1.辨证要点
①.辨清部位 辨明饮邪停聚的部位，即可区分不同的证候。留于肠胃者为痰饮；流于胁下者为悬饮；溢于肢体者为溢饮；聚于胸肺者为支饮。
②.标本虚实 掌握阳虚阴盛、本虚标实的特点。本虚为阳气不足；标实指水饮留聚。无论病之新久，都要根据症状辨别两者主次。
③.区分兼夹 痰饮虽为阴邪，寒证居多，但亦有郁久化热者。初起若有寒热见症，为夹表邪；饮积不化，气机升降受阻，常兼气滞。
④.预后转归 痰饮之病，主要为肺、脾、肾三脏气化功能失常所致，若施治得法，一般预后尚佳。若饮邪内伏或久留体内，其病势多缠绵难愈，且易因感外邪或饮食不当而诱发。《金匮要略》根据脉诊推断痰饮病的预后，认为久病正虚而脉弱，是脉证相符，可治；如脉反实大而数，是正衰邪盛，病为重危之候；脉弦而数，亦为难治之证，因饮为阴邪，脉当弦或沉，如脉数乃脉证相反之征。
2.证治分类
【注】
*金匮肾气丸：喘证[肾虚不纳+参蛤散]；支饮[脾肾阳虚+苓桂术甘汤]；消渴[下消—阴阳两虚]；内伤发热[阳虚发热]。
第三节
郁证
01
概念
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【郁证】：是由于原本肝旺，或体质素弱，复加情志所伤引起气机郁滞，肝失疏泄，脾失健运心失所养，脏腑阴阳气血失调而成，以心情抑郁、情绪不宁、胸部满闷、胁肋胀痛，或易怒易哭，或咽中如有异物梗塞等为主要临床表现的一类病证。
02
历史沿革
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a.郁证名称首见→《医学正传》。
b.《丹溪心法》→提出“气血痰火湿食”六郁→创“越鞠丸”。
03
病因病机
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⑴.【病因】→
①情志所伤：七情过极，刺激过于持久，超过机体的调节能力，导致情志失调，尤以悲忧恼怒最易致病。
②体质因素：原本肝旺，肝气郁结，或体质素弱，机体的调节能力减弱，复加情志刺激致病。
⑵.【病机】→情志所伤，肝气郁结，导致肝失疏泄、脾失健运、心失所养，脏腑阴阳气血失调。
⑶.【病位】→在膀胱、肾、与肺、脾、肝有关。
04
治疗原则
基本原则：理气开郁，调畅气机，怡情易性。
①实证→首当理气开郁，并根据是否兼有血瘀、化火、痰结、湿滞、食积等而分别采用活血、降火、化痰、祛湿、消食等法。
②虚证→根据损及的脏腑及气血阴精亏虚的不同而补之，或养心安神，或补益心脾，或滋养肝肾。
③虚实夹杂者→当兼顾。除药物治疗外，精神治疗对郁证有极为重要的作用。
05
06
转归预后
适当参加文体活动，增强体质，注重情志调护，正确对待各种事物，避免忧思郁怒，防止情志内伤，是防治郁证的重要措施。同时，医务人员深入了解病史，详细进行检查，细致解释病情，使病人能正确认识和对待疾病，增强治愈疾病的信心，并解除情志致病的原因，以促使郁证的好转乃至痊愈。
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基本原则：理气开郁，调畅气机，怡情易性。
①实证→首当理气开郁，并根据是否兼有血瘀、化火、痰结、湿滞、食积等而分别采用活血、降火、化痰、祛湿、消食等法。
②虚证→根据损及的脏腑及气血阴精亏虚的不同而补之，或养心安神，或补益心脾，或滋养肝肾。
③虚实夹杂者→当兼顾。除药物治疗外，精神治疗对郁证有极为重要的作用。
辨证论治
【注】
①三实[气]→痰气郁结[梅核气证]。
②三虚[心]→心神失养[脏躁证]。
a.柴胡疏肝散：胸痹[气滞心胸]；胃痛[肝气犯胃]；腹痛[肝郁气滞]；胁痛[肝郁气滞]；黄疸[消退后—肝脾不调/归芍六君子汤]；积证[气滞血阻+失笑散]；鼓胀[气滞湿阻+胃苓汤]；郁证[肝气郁结]；阳痿[肝郁气滞]。
b.归脾汤：心悸[心血不足]；不寐[心脾两虚]；眩晕[气血亏虚]；阳痿[心脾亏虚]；鼻衄[气血亏虚]；吐血[气虚血溢]；便血[气虚不摄]；尿血[脾不统血]；紫斑[气不摄血]；郁证[心脾两虚]；自汗盗汗[心血不足]；内伤发热[血虚发热]。
真题演练
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01
2008106B 鼻衄属于胃热炽盛证，其治法是
A.清胃泻热，凉血止衄
B.清胃泻火，化瘀止血
C.清胃泻火，凉血止血
D.清泻胃热，凉血化瘀
解析
【答案解析】C
鼻衄之胃热炽盛证,其机理为胃火上炎,迫血妄行,治疗应当清胃泻火,凉血止血( C 对)。
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02
2013N58A 患者精神抑郁，心绪不宁，胸胁胀痛，痛无定处，大便失调，舌苔薄白，脉弦。其治法为
A.行气活血解郁
B.化痰理气解郁
C.疏肝理气解郁
D.和胃疏肝解郁
解析
【答案解析】D
根据“患者精神抑郁,心绪不宁”的描述,可辨为“郁证”;根据“胸胁胀痛,痛无定处,大便失调,舌苔薄白,脉弦”,可辨为“肝气郁结证”；其病机是肝郁气滞，脾胃失和,治疗当以疏肝解郁、理气和中( C 对)为法。