容量复苏「金三角」

首先,容量复苏必须有明确的复苏目标,而且这个指标越具体越好。休克复苏的目的是改善组织灌注。由于缺少直接代表组织灌注的指标,可以用血乳酸等指标代替。容量复苏通常是复苏整个过程之中的组成部分,目标也可以用采用阶段性指标,如心率、血压、等等。这个指标应该放在三角的顶点。要注意的是,采用的目标不同,复苏的层面不同,对后续治疗的要求也不同。若以乳酸为复苏目标,可以按以下步骤指导临床的实际应用。

一. 由三角的顶点进入,确定血乳酸是否正常。这是决定是否需要进行容量复苏的先决条件。若血乳酸(≥ 4 mmol/L)不正常,则可以开始进行容量复苏。第一步应检查中心静脉压是否在安全范围(< 8-12mmHg)。若中心静脉压在安全范围,可进行输液,至中心静脉压达到 8-12mmHg。在中心静脉压达标并稳定一段时间后,查看乳酸水平。如果乳酸水平回到正常范围或乳酸清除率 > 30%,则实现容量复苏目标。这时应该再次回到中心静脉压,努力通过控制液体的出入平衡降低中心静脉压。在血乳酸正常基础上使中心静脉压保持在最低值。

二. 如果乳酸高于正常值,而且中心静脉压已经达到安全上限、甚至超过安全范围,若再行输液,势必使中心静脉压继续升高。此时应检查中心静脉压升高的原因,尤其是非循环系统直接导致中心静脉压升高的原因,如呼吸机的设置、胸腔积液或气胸等。如果有这些原因的存在,因该先去除这些原因或努力减弱其作用强度后,再进行容量复苏。

三. 如果没有其他导致中心静脉压升高的原因存在,或原因无法立即去除,则进入“金三角”的另一个顶端——容量反应性。测量容量反应性可采用临床上常用或床旁工作人员自己熟悉的方法,如,容量负荷试验、被动抬腿试验、下腔静脉直径变异度、每搏心输出量变异度、等。若容量反应性呈阳性,则说明补充液体后仍然可能增加心输出量,容量复苏可以继续进行。此时的临床监测应回到三角的顶点,继续监测乳酸变化,直至乳酸回到正常范围或乳酸清除率 > 30%。乳酸达标之后,继续调整中心静脉压,使中心静脉压 保持在尽可能低的水平。

四. 若容量反应性呈阴性,而先决条件,如乳酸仍然没有达到正常范围,提示继续补液不能改善先决条件指标。此时应停止容量复苏,选取补液之外的其他方法继续复苏。

五. 停止容量复苏后,一定要继续对中心静脉压进行调整,努力使中心静脉压力保持在尽可能的较低水平。降低中心静脉压可以通过调整循环容量、降低胸腔或腹腔内压、增加心肌收缩力、改善心脏顺应性、应用血管扩张药物等方法来实现。这些治疗方法在容量复苏中有着非常重要的实际意义,不仅可以根据循环压力的改变协调针其他治疗,如调整呼吸机的设置条件,而且当中心静脉压降低、循环做功环境改变后,容量反应性可再次呈现阳性。临床上可以再次回到“金三角”,继续进行容量复苏。

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