【每周一例】125期讨论实录 这一次，糖尿病四大金刚还好使吗？
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一切∮随缘:
肺部影像联盟:病例一:右肺中叶实性肿块，宽基底与胸膜相连，胸膜下脂肪间隙消失，病灶外大内小，尖端指向肺门，近端支气管堵塞，平扫密度尚均匀，增强扫描不均匀强化，内部可见多发片状低密度坏死，近端血管束破坏，肺门似有淋巴结肿大，男性，48岁，考虑恶性，鳞癌，腺癌，鉴别炎性病变及结核，建议支气管穿刺。
红星:
病例一：男性48岁。病灶楔形，内向外，内斑片状坏死，不均匀强化，血管漂浮，有空洞。右肺叶萎缩，胸膜面欠光整。病灶周围支气管血管束增粗。病史5月，咳浓痰，发热。考虑：鳞癌？肺MALT？鉴别：结核？
那个人:
病例1，中年男性，慢性病程，3个月以上，可疑糖尿病，发病初期，病史支持肺脓肿没问题，8月份，感染指标也是明显异常的。影像未形成大的空洞，可能有堵塞可能，结核肿瘤异物都有可能。临床3个月以上肺脓肿，抗生素治疗效果欠佳的情况下，会酌情考虑手术。就本例影像，考虑癌合并感染可能性大点点
琦遇:
病例1:右中叶团块实变灶跨叶到右肺下叶前基底段,病灶近端可见部分支气管截断,部分支气管近端狭窄远端稍扩张,部分支气管壁增厚,纵膈淋巴结肿大不明显,右侧胸腔积液，似有胸膜侵犯,轻度不匀均强化,坏死区明显，坏死区部分清晰，病灶内可见血管破坏，临床抗炎治疗效果不佳,临床检查考虑感染性病变,考虑慢性感染性病变,首先考虑结核、努卡 急性感染不考虑 鉴别恶性病变：鳞癌、肉瘤样癌、淋巴瘤
放射线:
右肺中叶胸膜下楔形实变，邻近斜裂凹陷，部分边缘膨隆，周围可见斑片状磨玻璃影，近端支气管阻塞，密度不均，内可见支气管粘液栓，肺动脉血管穿行并远端破坏，病灶与侧胸壁分界不清，强化明显，考虑鳞癌，鉴别腺鳞癌
王江涛:
病例一：中年男性，右肺中叶条块灶，支气管闭塞并积液，有墨西哥仙人掌表现，肿块内多发灶状、斑片状坏死，血管穿行可，与胸膜广基粘连，考虑炎性病变，结核待排
采莲:
病例一：咳嗽，胸闷3月余，咳黄色浓痰，有臭味，伴痰中血丝，有发热，血象明显升高。右肺中叶肿块，边缘收缩平直为主，边缘光滑，周围少许磨玻璃影，，支气管近中段阻塞，轻度强化，内有坏死，坏死边界清，有粘液栓？考虑感染性疾病，肺结核，肺脓肿，鉴别鳞癌？
joyzhy:
病例1 中年男性 长期咳嗽咳痰，此次发热咳嗽入院，外院右肺中叶实变，治疗半个月病变增大，此次影像检查示右肺中叶片状实变，边缘膨隆，叶间裂下坠并累及下叶，增强扫描支气管进入，其内散在斑片状坏死区，边缘线状强化改变，结合实验室检查，考虑感染性病变，肺炎克雷白？合并厌氧菌？ 鉴别肺癌并感染。
宇宙:
病例1中年男性，咳嗽、胸闷、间断发热3月余，实验室白细胞、中性粒细胞、C反应蛋白及血糖高，CT右下肺胸膜下楔形肿块，与肺门相连，跨叶，周围少许磨玻璃影，边缘平直为主，近端支气管堵塞，轻度不均匀强化，多灶性坏死及支气管粘液栓，边界尚清，常规抗感染效果差，考虑慢性炎性病变，奴卡？结核？恶性待排除
琦遇:
符合支气管爬行征，跨叶
丽:
病例1.中年男性，慢性病程，咳嗽、咳痰伴血丝痰，右肺中叶见团块状实变密度影，外朝内生长，支气管近端截断，临近胸膜增厚，增强后不均匀强化，可见多发坏死，化验白细胞明显增高，抗炎治疗无明显好转，考虑机化性肺炎可能大，建议结合支气管镜检查除外肺癌。
joyzhy:
出现肺不张了，应该是粘液栓阻塞导致的
痰液粘稠、叶间裂下坠
谢加平:
病例1，右肺中叶大肿块，外侧段支气管开口边缘阻断，分叶状，不均匀强化，多发斑片样坏死及轮廓欠清，进入血管束破坏细小，胸膜下栽赃改变，方向恶性，考虑肺Ca，支气管有粘液栓，与TB鉴别。
最后一束散射线:
慢性病程，考虑OP/TB，鉴别粘液腺癌。
食客:
考虑炎性病变，结核可能
若晗:
病例一，年轻男性，右肺中叶病灶，可见有多发坏死，支气管堵塞并狭窄，结合临床上咳脓臭鸡蛋味的痰液，支持肺脓肿，奴卡或TB可能，另患者有口干，多饮，及血糖升高，应该有糖尿病史的基础
张世晓:
考虑感染性病变，努卡，鉴别肺克
放射小白:
首先感染性病变，结核，鉴别肺癌。
嘻嘻??:
病例一简要病史：男，48岁。2021.5月咳嗽，胸闷，咳黄色脓痰、有臭鸡蛋味，偶偶带红褐色血丝。7月咳嗽胸闷加重，反复发热，最高38.5°。7.14、7.26、8.3都做了CT。前两侧CT变化不大，8.3CT右肺中叶病灶稍微增大。8.17号为进一步治疗入院。
浮生:
考虑感染性病变，努卡、肺克、结核鉴别肿瘤
优彤:
支气管爬行征，考虑结核
蓝天白云:
跨叶，符合支气管爬行征，结核
雪狐7305:
糖尿病患者，咳嗽，脓臭痰，伴咯血，右中叶病变，局部有膨隆，支气管堵塞，不均匀强化，内有粘液栓，有多发坏死，部分坏死边界不清，有可疑胸膜栽赃，故考虑鳞癌合并阻塞性肺炎肺脓肿可能，鉴别奴卡
嘻嘻??:
实验室检查这几项
可以诊断糖尿病了吧
中国2型糖尿病防治指南（2020年版）将“糖化血红蛋白”首次正式纳入到糖尿病诊断标准中，糖化血红蛋白≥6.5%可作为确诊糖尿病的依据。
果哣.:
中年患者，右肺中叶一肿块影，桃尖征，以平直为主，边缘清晰，周围班片状阴影，支气管截断，血管略有破坏胸腔少量积液，强化内有坏死炎性指标高首先考虑肺脓肿，鉴别腺癌
琦遇:
四大金刚
听禅观竹（赵承勇）:
病灶整体不均匀强化，不像近端肿瘤远端不张，支持炎性病变
joyzhy:
影像 结核确实可以
结核和肺克纠结中
嘻嘻??:
大家觉得胸壁受侵犯了吗
琦遇:
侵犯了
果哣.:
受侵犯
嘻嘻??:
胸膜下脂肪间隙都看不见
我们老师现在考虑炎性，恶性的都有
G、GM试验也是阴性，隐球菌荚膜抗原阴性
大家觉得外侧支气管截断了没有
宇宙星空:
截断了
宇宙星空:
比较明确
嘻嘻??:
内测支气管还是通的
这个是不是支气管铸形样的
joyzhy:
我觉得是粘液栓
宇宙星空:
支持粘液栓
嘻嘻??:
考虑炎性的老师说说，病灶内的低密度坏死边界清楚吗
一切∮随缘:
坏死模糊
李丰章:
坏死边界较清晰，强化较弱。
琦遇:
部分清晰，部分模糊
嘻嘻??:
或者说，坏死区内壁清不清楚，光不光整
joyzhy:
湖泊样坏死-鳞癌
衡妈:
湖泊样坏死，大坏死边缘会有小坏死灶
嘻嘻??:
@郑昊宇 wj四川总队 放射科义工?这个病例坏死不符合湖泊样对吧
joyzhy:
不符合
衡妈:
坏死不符合
嘻嘻??:
右肺门有没有肿大淋巴结？
琦遇:
没看到明显肿大淋巴结
嘻嘻??:公布结果
嘻嘻??:
用两性霉素治疗后复查好转
雪狐7305:
毛霉，接受
后面穿刺的影像更像感染了
琦遇:
影像上毛霉菌真是不典型
雪狐7305:
是的，控制不佳的糖尿病是高危因素
嘻嘻??:
主要是我很纠结，里面坏死的边界
里面更多数的坏死边界是不清楚
病例小结：
编辑：丁啸
审核：於雄
（结果有疑问，本病例仅供于交流讨论学习，欢迎各位老师评论区留言）