中医名家辨治实录 | 从肝肾辨治高血压病的方家秘诀（邓铁涛 董建华 祝谌予辨治经验）
中医学苑
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本文选自学苑出版社《中医名家心脑病辨治实录》，留言精彩并转发本文者，赠该书一册，共2册。
邓铁涛辨治高血压病
邓铁涛认为引起高血压病的原因很多，首先是情志失节、如心情不畅、恼怒与精神紧张等，此外过嗜烟酒辛辣、肥甘厚腻，房劳过度及先天不足等，都可引起肝失疏泄、肝阳过亢、痰浊上扰和肝肾阴虚等病理变化，导致高血压病的发生。基于对上述病因病机的认识，邓教授在诊断高血压病时强调查脉、审证求因，对高血压病的治疗则当依证而定，且须掌握宜忌，补泻得当，平衡阴阳。根据多年的临床经验，他将高血病分为4种基本证型进行治疗，同时诸证型临床上有时单独出现，有时还相互兼见，临证时须根据具体情况进行辨治。由于本病变化多端，不能执一方以套治疾病之全过程，宜注意辨证施治，随症加减，务要使方证吻合，方能取效。
（一）肝阳上亢型
此型多见于高血压病早期，症见头晕头痛，心烦易怒，夜寐不宁，或头重肢麻、口苦口干，舌质微红，苔薄白或稍黄，脉弦有力。其治疗宜平肝潜阳，不宜苦寒伐肝，若辨证的确需要时，亦宜中病即止。时常用自拟石决牡蛎汤：石决明30g（先煎），生牡蛎30g（先煎），白芍15g，牛膝15g，钩藤15g，莲子心6g，莲须10g。如若苔黄、脉数有力者，加黄芩；兼阳明实热便秘者，可加大黄之类泻其实热；苔厚腻者，去莲须，加茯苓、泽泻；头痛甚者，加菊花或龙胆草；头晕甚者加天麻；失眠者，加夜交藤或酸枣仁。
（二）肝肾阴虚型
此型常见于久患高血压病者，常因肝阳过亢不已而致伤阴伤肾所致。症见眩晕耳鸣，心悸失眠，腰膝无力，记忆力减退，或盗汗遗精、形瘦口干，舌质嫩红，苔薄少，脉细弦或细数。其治疗宜滋肾养肝，但勿滋腻碍脾生痰。常用自拟莲椹汤：莲须12g，桑葚子12g，女贞子12g，旱莲草12g，山药15g，龟甲30g（先煎），生牡蛎30g（先煎），牛膝15g。兼气虚者，加太子参；舌光无苔者，加麦冬、生地；失眠心悸者加酸枣仁、柏子仁。
（三）气虚痰浊型
此型属本虚标实之证，在高血压病中期多见。症见头晕头重，胸闷，气短纳减，倦怠乏力，或恶心、泛吐痰涎，舌胖嫩，舌边有齿印，苔白腻，脉弦细滑或虚大而滑。其治疗宜补气除痰去瘀，但应注意补不燥肝，滋不碍脾，不宜用大剂量利水伤阴之药物。常用自拟赭决七味汤：黄芪30g，党参15g，陈皮6g，法半夏12g，茯苓15g，代赭石30g（先煎），草决明24g，白术9g，甘草2g。如兼肝肾阴虚者，加何首乌、桑葚、女贞子之属，以双补肝肾，缓图以功；如兼肾阳虚者，加肉桂、仙茅、淫羊藿等；若兼血瘀者，加川芎、丹参等。
（四）阴阳两虚型
此型阴损及阳，以致阴阳两虚，常见于高血压病后期。症见头晕眼花，耳鸣，腰酸腰痛，或阳痿遗精，夜尿多，自汗，或形寒肢冷，气短乏力，舌淡嫩或嫩红，苔薄白润，脉细弱。其治疗宜补肝肾、调阴阳，不宜妄求一时之效而用大剂量泻火降逆或利水伤阴之药。常用自拟肝肾双补汤：桑寄生30g，何首乌24g，川芎9g，淫羊藿9g，玉米须30g，杜种9g，磁石30g（先煎），生龙骨30g（先煎）。若兼见气虚者，加黄芪；若以肾阳虚为主者，可改用附桂十味汤（肉桂、熟附子、黄精、桑葚、牡丹皮、茯苓、泽泻、莲须、玉米须、牛膝）若肾阳虚甚兼水肿者，用真武汤加杜仲、黄芪。
中医治病，应在中医整体观和恒动观的思想指导下，力实现人体阴阳自稳调节的平衡，以平为期。高血压病与肝肾的关系至为密切，故调理肝肾，使其阴阳平衡是治疗本病的重要环节。邓教授主张降压要合理，不应把血压的降低与否作为疗效判断的唯一标准，而应以治疗对象证候的改善以至体内阴阳相对平衡的恢复，作为判断疗效的依据。在临床上有一些患者经治疗后血压虽暂时未降，但证候明显改善，则预后良佳；相反有一些患者血压并不很高，而证候险恶，则往往亦会出现中风等恶候。故邓教授谆谆示人，降压不可妄求速效，而应听其自然，合理缓降，总以证候的改善、阴阳平衡得到恢复为要。
02
董建华辨治高血压病经验
对于高血压病的治疗，董建华认为应以肝为首务，创立的高血压病调肝四法，对高血压病的治疗颇有创新，现就调肝之疏肝降逆法、平肝潜阳法、清肝泻火法、镇肝豁痰法四法予以筒要介绍。
（一）疏肝降逆法
高血压病以头目眩晕为主要症状，《素问·至真要大论》中说：“诸风掉眩，皆属于肝”，这充分说明了肝在高血压病中的主导作用。肝为厥阴风木之脏，主疏泄而喜条达，若肝失疏泄，气机郁阻，则气郁血逆，而使血压陡升。高血压病因于肝郁上冲、气血逆乱者，以头痛眩晕、心烦易怒、两胁胀痛、嗳气频频、善太息为主要表现，头痛、两胁胀痛是其辨证要点，对于此类患者，治当疏肝降逆。常用药物有白芍、枳实、青皮、香橼皮、佛手、郁金、钩藤、旋覆花、代赭石、生牡蛎、生龙齿。方中以疏肝药与降逆药结合，使气调血和，血压恢复常态。董氏擅用代赭石、珍珠母、生龙齿、生牡蛎等金石介壳类，特别是代赭石重镇降逆，屡用屡效。兼热者加黄芩、苦丁茶；恶心者加半夏、竹茹；胁痛明显者加川楝子、延胡索。
（二）平肝潜阳法
“肝肾同源”，肝藏血，肾藏精，肝肾相济，精血互生。若肝肾阴虚，水不涵木，则肝阳上扰，血压升高，此类患者多为高血压的慢性过程，血压的特点是居高不下。临床表现为心烦少寐，面红潮热，头晕耳鸣，口干，腰膝酸软，健忘，舌红少津，脉弦细，其中心烦少寐、舌红少津是辨证要点，肝阳上亢，治当平肝潜阳。常用药物有生石决明、生牡蛎、灵磁石、钩藤、地龙、白蒺藜、白芍、生地、牛膝、苦丁茶。眩晕明显者加天麻；口渴明显者加玄参、知母；失眠者加炒枣仁、丹参。血压下降后应改为滋补肝肾之法，常用药物有枸杞子、生地、熟地、墨旱莲、女贞子、当归、白芍、苦丁茶、牛膝、五味子、杜仲、山茱萸。
（三）清肝泻火法
高血压病多属本虚标实之证，临床上情志过极，肝郁化火，上扰清窍而使血压升高者并不少见。此类患者临床表现为头痛眩晕，面赤，心烦易怒，口干口苦，大便干结，舌质红，苔黄，脉弦有力，其中面赤、口苦、舌红苔黄是辨证要点，肝郁化火，治当清肝泻火，釜底抽薪。常用药物有钩藤、菊花、黄芩、苦丁茶、龙胆草、白芍、木贼草、夏枯草、牛膝、生石决明。全方集大队清肝泻火之药于一炉，降压效果明显。董氏认为高血压病患者平素尽管有肝肾不足，此时肝郁化火，若抱守滋水涵木，养阴平肝，过于柔静，只有清肝泻火，血压方可回降，尔后滋肾凉肝可获全功。
（四）镇肝豁痰法
中医学素有“无痰不作眩”之说，董氏认为脾虚聚湿生痰，未必就出现眩晕，只有肝气夹痰上冲，痰气交阻，气血逆乱时才会导致血压升高。此类患者表现为头重眩晕，耳鸣重听，胸脘痞闷，泛恶呕吐，食少纳呆，形体多胖，舌苔白腻，脉弦滑，其中头重、舌苔白腻是其辨证要点，痰随气逆，治当镇肝豁痰。常用药物有代赭石、旋覆花、石决明、钩藤、黄连、半夏、全瓜蒌、陈皮、茯苓、白术、菖蒲、远志。方中以镇肝药与豁痰药相结合，平肝定志，化痰通络。痰热者加夏枯草；胸闷者加薤白、川芎；耳鸣者加珍珠母；小便不利者加泽泻、车前草。
03
祝谌予辨治高血压病经验
祝谌予医术精湛，临床经验十分丰富，他在继承施今墨先生分虚实两型辨证治疗高血压病的基础上有所创新，并增加癌血阻络和肝风夹痰两型。强调根据高血压病虚中夹实、实中兼虚的特点，虚实兼顾、标本同治。祝老强调高血压病其本以肾阴虚为主，肾阴亏损，水不涵木，或肝阴不足，肝阳偏亢；在标以肝阳上亢，升动无制，肝风内动，上扰清空而为眩晕。由于阴阳互根，病变后期则阴虚日久阴损及阳，而发展为阴阳两虚，脏器受损之晚期高血压病。
（一）实性高血压
本型常见于高血压病的初期，因精神刺激，恼怒愤郁伤肝，肝失疏泄，郁久化火，肝火上炎，肝阳上亢所致。临床表现为头痛眩晕，面红目赤，烦躁易怒，口苦耳鸣，小便黄赤大便干燥，舌质红，苔黄腻，脉弦有力或上鱼际等一派肝经实热现象，故称之为实性高血压。其特点是血压多以收缩压增高为主，脉压差大，每于情绪波动而加重，耳鸣如雷，脉象洪大，多“上盈于寸，下盈于尺”，且强劲有力而上鱼际，祝老将其称之为“脉上鱼际”。
其治疗宜清肝泻火，平肝潜阳。用祝氏自拟降压验方：夏枯草15g，苦丁茶10g，杭菊花10g，黄芩10g，槐花10g，钩藤10g，茺蔚子10g，桑寄生20g，怀牛膝15g，石决明30（先下）。头痛剧烈者加羚羊角粉、白蒺藜；大便干燥者加生大黄、草决明。
（二）虚性高血压（肝肾阴虚型）
此型在临床中最为多见，常见于高血压病之中期，多因先天禀赋不足，脏腑亏损或始于阴阳有余，病情发展，损伤肝肾之阴，而致肝肾阴虚，水不涵木，风阳内动所致。临床表现为头晕目眩，耳鸣心烦，失眠多梦，腰膝酸软，肢体麻木，舌质暗红，脉弦细等一派肝肾亏损的虚象，故称之为虚性高血压。其特点是血压多以舒张压增高为主，脉压差相对偏小，耳鸣声细小，犹如蝉鸣，脉沉细弦。
其治疗宜滋补肝肾，平肝降压。方用杞菊地黄汤加钩藤10~15g，夏枯草15g，黄芩10g，桑寄生20g，怀牛膝15g，杜仲10g。失眠多梦者加枣仁、五味子；肢体麻木者加鸡血藤；头晕加石决明、生牡蛎；耳鸣耳聋加珍珠母、磁石等。
（三）虚性高血压（阴阳两虚型）
此型在临床中较为少见，常见于高血压病之后期，因年老体衰，脏腑虚损，病久阴损及阳，而致阴阳两虚，虚阳上浮。临床表现为眩晕耳鸣，心悸气短，失眠多梦，目花干涩，畏寒肢冷，腰膝酸软，夜尿频多，舌质淡暗体胖，脉沉细等一派上热下寒，虚阳上浮，体质极虚之象，其特点是上热下寒、阴阳失调。
其治疗宜温补肾阳，兼滋肾阴。方用桂附地黄汤加减，药用肉桂10g，附子10g，熟地10g，山萸肉10g，山药10g，丹皮10g，泽泻10g，茯苓10g，川断15g，杜仲10g，牛膝10g，夏枯草10g。方中六味地黄汤滋补肝肾之阴；肉桂、附子温肾壮阳，引火归源；川断、杜仲补肝肾，壮筋骨；牛膝、夏枯草补肾降压。全方配伍，阴阳俱补，正如汪昂所释的一样，归水中，水生木，盖用桂附干地黄山萸等，补肾药中引火归元，水火既济而内风自熄。
（四）瘀血阻络型
此型患者多由元气不足，运血无力，久则成瘀；亦可由郁气滞，血行不畅而成。其治疗宜补气逐瘀，平肝通络。方用补阳还五汤加丹参30g，葛根15g，桑寄生20g，鸡血藤30g，钩藤15g，牛膝15g。若气滞血瘀者，可用血府逐瘀汤加以上药物。
（五）肝风夹痰型
此型多因恣食肥甘，痰湿中阻，蕴而化热，引动肝风所致。其治疗宜化痰清热，平肝息风。方用十味温胆汤加钩藤10g，夏枯草10g，黄芩10g，石决明30g（先下），珍珠母30g（先下）。
因高血压病以肾阴亏损为本，肝阳上亢为标，其病位在肝肾，故祝老在临证时本着张景岳所言“无虚不作眩，当以虚为主，而酌兼其标”的理论，治疗高血压病最喜用的方子是“杞菊地黄汤”。方中枸杞子、熟地、山萸肉滋补肝肾之阴，使水旺以制火，正所谓“壮水之主，以制阳光”；茯苓、山药、泽泻健脾以运水谷精微，是以后天养先天之本；丹皮、菊花清肝泻火，平肝明目。全方配伍，无论是虚是实，何法何型，只要加减配伍得当，均能取效，并无禁忌。祝老常用的药物有夏枯草、钩藤、牛膝等，功能在于补益肝肾，清肝息风引经下行。
方和谦治疗高血压病案
导读：《素问·至真要大论》谓“诸风掉眩，皆属于肝”。风眩（高血压病）从肝论治，以平肝潜阳，兼滋补肝肾之阴为治法，方拟天麻钩藤饮加减，对肝阳上亢之患者确有良效。
案体：杨某，男，35岁，2005年10月13日初诊。患者1个月来因劳累出现头昏脑涨，到友谊医院就诊，确诊为高血压病，给予卡托普利，每次半片，每日2次口服，疗效不佳。现头晕项强，心烦口干，眠差易醒，纳可，二便调，查舌质红，苔白，脉平缓，测血压140/105mmHg。诊断高血压病，属肝阳上亢之风眩证，治以平肝潜阳为法，方拟天麻钩藤饮加减。
处方：生石决明15g，钩藤10g，怀牛膝6g，天麻6g，生杜仲10g，夜交藤12g，石斛10g，茯苓10g，泽泻10g，丹皮10g，玉竹12g，薄荷5g，白菊花10g。取7剂，日1剂，水煎服。复诊时患者头晕减轻，但自觉心悸，腰痛，二便调，测血压110/75mmHg，药已见效，效不更方，以上方加桑叶10g，取14剂，日1剂，水煎服。三诊时患者自述药后头晕减轻，时停用卡托普利，查舌质红，苔白，脉弦平，测血压105/70mmHg，用药改为下方。处方：怀牛膝6g，天麻6g，生杜仲10g，夜交藤12g，石斛10g，茯苓10g，泽泻10g，丹皮10g，玉竹12g，薄荷5g，白菊花10g，桑叶10g，炒谷芽15g，焦神曲6g。再取14剂，日1剂，水煎服
评析：肝为风木之脏，体阴而用阳，主升主动，患者因劳累过度，引动肝阳而上亢，上扰于清窍，故发头晕项强；肝阳上亢，扰乱心神，心火上炎，则见心烦口干、眠差易醒等。《素问·至真要大论》谓“诸风掉眩，皆属于肝”，《素问玄机原病式》中云“风火皆属阳，多为兼化，阳主乎动，两动相搏，则为之旋转”。眩晕的发生，不外风、火、痰、虚，本例患者头昏脑涨因劳累引起，说明其素体阴虚，肝阳偏亢，因此治疗应平肝潜阳，兼滋补肝肾之阴。方中用天麻息风止痉，清热平肝，以化肝风；石决明既平肝潜阳，又泻肝火；牛膝活血通经，引血下行，盖“治风先治血，血行风自灭”之意；菊花、桑叶、薄荷清肝明目，丹皮清热除烦。上述配伍，使肝风得息，肝火得清，血虚得养，则无头晕眼花昏厥之症。用杜仲补肝肾，强筋骨；茯苓、泽泻健脾利水；夜交藤养心安神，因为神安则寐，寐则阳得入阴，阴阳相交，以抑孤阳之偏亢；石斛、玉竹养阴柔肝。如此用药，肝肾得补，相火得清，阴阳得以调和。
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