公立互联网医院加快入局，线上医疗呈现3大变化和三大趋势
毋庸置疑，互联网医院在2020年获得了突飞猛进的发展。
截至2020年10月，全国已有近900家互联网医院，而2019年同期的数据为269家。在疫情催化下，互联网医院建设速度空前，公立医院大量进场。公立医院在医疗服务体系中占主导地位，公立互联网医院也成为不容小觑的力量。
卫生服务市场是不完全竞争市场，需要政府作用和市场机制作用相结合。在互联网医疗领域，公立互联网医院的政府作用更突出，而企业主导的互联网医院则是市场机制发挥更多作用。因此，虽然二者都能直接对大众提供医疗健康服务，但发展逻辑有较大差异。
基于上述考虑，动脉网在2020年度盘点中将二者加以区分，并从不同角度去观察这一年的变化。本篇重在聚焦公立互联网医院，其发展过程主要显现出这些特点：
1、政策连续性加强、落地周期缩短
2、参与角色向上至顶级医院、向下至基层
3、互联网医院带来途径、质量和成本变化
4、服务量、服务内容等将产生三大趋势
政策连续性加强
政策是公立互联网医院快速发展的直接因素。2020年，互联网医院领域总共出台56条政策，连续性强、落地周期短。
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整体基调：壮大新业态新模式
国务院办公厅文件中与互联网医院相关的内容，来源：国务院政策文件库，动脉网制图
2020年，国务院办公厅两次发文提到互联网诊疗，并将其界定为消费新业态；要求进一步放宽互联网诊疗范围，大力推进新业态，完善对新业态的包容审慎和监管。结合两次文件的整体内容看，新业态的定义意味着互联网医院不仅仅是一项便民服务。相比起2018年的定调政策，两个文件更加肯定了互联网诊疗服务在经济运行中的作用，具有更强的产业发展意义。
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连续推动：三个阶段依次递进
国家卫健委和国家医保局围绕疫情防控需求，出台了大量促进互联网医院落地的政策，可分为三个阶段来看：
2-3月，在疫情防控的紧急状态下，国家卫健委两次发文，鼓励互联网医院、互联网诊疗服务，以降低线下就诊交叉感染风险。国家医保局将符合条件的“互联网+”医疗服务费用纳入医保支付范围，鼓励定点医药机构提供“不见面”购药服务。
5-6月起，疫情进入平稳状态后，国家卫健委发文要求总结疫情期间的有益经验，推动互联网诊疗与互联网医院发展，支撑常态化疫情防控工作。
11月，医保政策迎来重大突破，国家医保局发文，制定了互联网医疗服务纳入医保的详细方案，互联网医疗医保支付进入实操阶段。
三个阶段依次递进，政策具有较强的连续性。
国家卫健委和国家医保局政策梳理，来源：政府部门官网，动脉网制图
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地方跟进：医保政策落地加快
地方层面，动脉网共梳理出2020年出台的43条政策，其中29条与医保支付相关，这对医保政策落地起到了极大的推动作用。
地方政策类型分布，资料来源：各地卫健委、医保局官网，动脉网制图
各地互联网复诊收费标准和报销标准，资料来源：各地医保局官网，动脉网制图
按照规定，互联网复诊由不同级别医务人员提供服务，均按普通门诊诊察类项目价格收费。因此，各地制定的互联网复诊价格均以医院等级来区分。价格标准中，北京完全执行了线下普通门诊价格，报销政策也与线下相同。上海、浙江、江苏、天津、四川、广东、宁夏等地已率先开展在线问诊及线上购药对接医保的工作。这表明，政策落地周期正在缩短。
地方的指导和监管政策方面，各地持续对互联网医院准入和管理进行细化。在如何界定复诊、如何平衡医生线上线下执业关系等关键环节，海南规定了复诊的6个条件，满足之中之一即可。江苏对医生线上执业的态度最为开放，只要医生不影响线下医疗机构的正常工作，在院内、院外，上班或下班状态，均可在线接诊。
银川则出台了全国首个互联网诊疗服务规范。由于银川在探索互联网医疗三年多的时间里，也发现了一些影响行业健康发展的问题。针对这些问题，制定了相应规范。规范对人工智能技术的合理使用、线上医生接诊时限、投诉和差评处理等做了细致的规定。
参与角色增加
在政策鼓励、疫情防控需求的双重驱动下，2020年公立互联网医院呈现出向上至顶级医院、向下至社区医疗机构延伸的状态。
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顶级医院热情提升
实际上，自2018年互联网医院政策出台以来，公立互联网医院就逐渐增多。不过，2020年以前公立互联网医院区域分布特征明显，广东、山东、江苏、浙江等地建设较早，数量也更多。2020年，聚集了大量优质医疗资源的北京、上海等地也加快互联网医院的参与脚步，大量顶级医院加入其中。
开通互联网医院或互联网诊疗服务的100强医院，来源：公开资料，动脉网制图
截至2020年12月底，全国100强医院中（按复旦版医院排行），已有71家开通互联网医院或互联网诊疗服务。
例如，北京协和医院2020年2月开通线上咨询，5月开通互联网诊疗，截至10月31日，完成13万例线上咨询，线上诊疗服务了9213名患者。其中，临床营养科8月份上线后，逐渐将线下的PICC导管门诊的患者全部转移到线上门诊，完全取消了线下门诊单元。
复旦大学附属华山医院于2020年2月上线互联网医院，并在3月2日就完成信息系统研发、与医保端口对接等工作，成为上海市首家实现医保在线支付的三级综合互联网医院。由此，只要3个月内有过华山医院的就诊记录、符合慢病相关诊断，就能在线复诊配药。运行10个月后，华山医院互联网医院的就诊量达到16000人次。
对顶级医院来说，互联网医院不仅能为患者带来更便捷的服务，也能对患者进行分诊、分流，便于高效配置医疗资源，将自身的优势资源充分释放。
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基层医疗机构紧跟步伐
疫情期间，杭州、温州等地的基层医疗机构开通互联网诊疗，签约患者在线复诊还可医保报销。
2020年4月，上海市静安区彭浦新村社区卫生服务中心开通上海首家社区互联网医院。彭浦新村社区卫生服务中心辐射范围广，信息化基础好，互联网医院依托静安区政府信息平台搭建，开展网上复诊、送药上门服务。
基层医疗机构开展互联网诊疗，受门诊量、信息化水平、资金等方面的限制，主要以接入区域平台的方式出现，单独搭建平台的可行性和必要性都不高。遍布全国各地的基层医疗机构承担了分级诊疗、公共卫生服务中的重要作用，互联网如何巩固基层在基础医疗服务中的作用，是值得探索的方向。
途径、质量和成本的改变
动脉网曾提出“医疗不可能三角”模型，用于分析医疗领域的创新。该模型认为即：在一个封闭的体系里，增加获取服务的途径、提高医疗服务质量、降低医疗成本增长率，这三者实际上是存在矛盾的，三者之间不能在同一个维度内达成均衡，达到均衡的前提是从外部引入新的增量。
那么，互联网医院是否可能成为公立医疗体系新的增量，带来三个方向的获益呢？我们将在本文中通过数据与案例来说明。
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服务途径增加，利用率还较低
互联网医院一般以APP、小程序、微信公众号为入口，与面对面提供服务的方式相比，这很显然增加了患者获取服务的途径。不仅如此，部分医院在医生端也开通了移动接诊功能，医生还能在碎片时间与病人交流，即医生提供服务的途径也增加了。
通过新途径，互联网医院已为患者提供了大量医疗服务。
在武汉，互联网医院尤其发挥了至关重要的作用。疫情暴发后，武汉市第一医院加速互联网医院建设。疫情防控常态化后，其线上问诊量一直处在稳定的上升中。截至12月4日，武汉市第一医院互联网医院共开设线上科室39个，上线医生656名。线上问诊总量达到62761单，开具处方总量22062个，配送药品合计17951单。
由于病种特殊，患者复诊率高，北京大学肿瘤医院互联网诊疗服务也获得了快速发展。2020年7月，北京大学肿瘤医院互联网诊疗官宣上线，截至2021年1月8日，共有31个科室185位医生上线服务，单日互联网诊疗量最高423人次，最高达到整体诊疗量的30%；6个月时间，医院累计完成超过41886例患者的线上复诊，开出处方13538张，检验单59832张，检查单50493张，互联网诊疗医疗收入6012万元。
可以看出，与线下门诊相比，互联网医疗服务已经发挥了较为重要的作用，甚至起到了部分取代作用。
当然，个体能展现的情况是有限的。我们也梳理出了部分区域的整体服务量。
多地线上线下服务量，来源：央广网、《2020年中国卫生健康统计年鉴》，动脉网制图
如上表所示，各省份互联网诊疗量在数万人次至十余万人次之间，复诊处方也在数万张至十余万张之间。从宏观层面看，各地互联网医院服务量与一年上亿人次的线下门急诊量相比，规模还相当小。
复旦大学医院管理研究所所长高解春曾在接受媒体采访时表示，有两类就诊可以在网上完成。一种是慢性病患者开药，比如每个月需要去配药。这些病人大约占大医院就诊患者的30%左右。第二类患者是初诊后做了检查、还要去给医生看报告的情况。初诊时已经做了问诊，后面看报告给处方，是可以在网上进行的。这两类患者加在一起，占目前大多数公立医院每天服务量的将近40%。
如果以上述比例来衡量，尽管2020年越来越多新渠道被互联网医院开辟出来，但这些新渠道的利用率还只是冰山一角。
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信息透明度增加，促使医疗服务质量提升
就常见病、慢病复诊来说，互联网医院将线下诊疗路径复制到线上，与线下保持同质化诊疗水平。从更多维度来看，医疗服务是可以在互联网化的过程中提升质量的。
在医疗服务市场内，存在多个参与方之间的信息不对称，最为典型的是其中三组关系。
首先，供需双方信息不对称。患者缺乏专业的医学知识，难以精准判断自己需要接受哪些治疗。而医疗机构掌握了专业知识，能够决定医疗服务的数量和质量。
其次，需求方与筹资机构之间的信息不对称，在本文分析的范畴中，筹资机构主要指医保部门。在这组关系中，患者虽然了解自身的疾病症状，但对疾病治疗有不确定性，在有医保支撑的情况下，可能选择过度服务，导致医保承担超出常规的费用。
最后，供方与监管者之间的信息不对称。在线下场景中，医疗服务全流程并不会被实时记录，主要以病历的形式留存，过程中可能存在信息缺失，也就可能导致监管部门在管理时无法获得真实、全面的信息。
互联网医院建设范围的扩大，能够有效改善上述信息不对称的状况。
例如，互联网医院展示了医生擅长的疾病领域、接诊量、患者评价等，部分甚至配备了AI导诊功能。患者就医时，可以根据这些信息综合判断如何选择医生。供需双方信息更加透明，不仅能够倒逼医生个人提升医疗服务质量，还会让医疗机构更加注重服务流程优化、进而获得更好的患者口碑。
针对后两组关系，2020年，医保新规规定了互联网诊疗医保报销的6个基本条件，强调患者真实身份验证、诊疗全程可追溯以及与医保信息系统数据交换等。新规还要求，医保经办机构要综合运用大数据、互联网等技术手段，使用医保智能审核监控系统对“互联网+”医疗服务费用结算明细、药品、耗材、医疗服务项目和门诊病历等信息进行实时监管。
此外，截至2020年10月，全国已有30个省份建成省级互联网医疗服务监管平台。互联网医院接入平台、上传数据并接受卫生健康行政部门的实时监管，还开展执业的基本条件之一。
互联网突破空间的特性让实时监管成为可能，利用技术手段实现全程记录、全程可追溯，又让事后监管能掌握全面、真实的信息，无论在患者和医保部门之间，还是在医疗机构和监管部门之间，都大大增加了信息的透明度。各个参与方之间的信息更加通畅，不规范诊疗行为无处遁形，最终将促进医疗服务质量的提升。
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患者成本降低，医院成本变化有待验证
本文从两个角度来看待医疗成本，一是医院付出的成本，二是患者付出的成本。就目前互联网医院所处的阶段而言，其对患者成本的降低作用明显，对医院成本的降低暂不明显。
降低患者成本方面非常直观，由于患者可通过互联网复诊，付出的时间和交通成本几乎为零，尤其是对那些异地就医的患者来说，原本需要耗费数日，坐飞机、火车，住宾馆酒店等，而在符合互联网复诊的条件下，这些费用都不用再支出。
福建省级机关医院在一项课题中，基于价值链理论的公立互联网医院诊疗成本比较研究分析了线上、线下慢性高血压患者和陪护人员除医疗费用以外需要负担交通费和时间成本，以及线上就医增加药品配送费用等差异，综合对比表明互联网医院线上就诊比较线下次均可节约成本91.6元。
医院成本方面，在互联网诊疗服务建设初期，医院付出的成本主要有信息系统建设、人力投入，这其中，最主要和最直接的就是信息系统建设。动脉网统计了2020年以来中国招标采购网公布的37条互联网医院相关中标项目，其中标金额从数十万元到数百万元不等，平均金额为238万元。
从互联网医院的收入来看，互联网复诊费用包括诊查费和药费，由不同级别医务人员提供复诊的，均按普通门诊诊察类项目价格收费，药费不因线上线下就诊渠道变化而变化。也就是说，互联网复诊收入等于或小于线下复诊。综合投入和产出来比较，互联网医院运营前期的成本是不降反升的。
如果将视野放得更远，未来无论是DRG还是DIP大面积实施，对医院来说，都将严格控制住院成本，并注重平衡成本控制与医疗质量的关系。在这一趋势下，将原有的部分院内环节向院前院后转移，可最大程度实现成本控制与质量保障的平衡。在院前，互联网医院可进行精准分诊、术前指导；在院后，互联网医院可对患者进行持续管理，甚至提供“互联网+护理”服务。
所以，互联网医院能与线下服务形成充分协同，在行之有效且规模化的运营下，能带来长期的成本下降。
三大发展趋势
在2020年集中建设的基础上，公立互联网医院将走向何方？北京大学肿瘤医院信息部主任衡反修认为，2021年将是互联网医疗政策持续落地的一年，如果说2020年是各大医院的系统建设期，2021年则是服务夯实期。
有了已经搭建好的平台作为基础，公立互联网医院有望迎来量和质的提升。
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医保信息化带动互联网服务量
医保支付一直被认为是促进患者使用互联网医疗服务的瓶颈。2020年，医保支付政策落地已经加快，但在具体结算环节，信息系统还有待完善。
以北京为例，尽管2020年有20余家医院的互联网诊疗服务纳入医保支付，但由于无法实现脱卡结算，导致部分使用互联网复诊的医保患者还需到医院报销。
依托全国统一的医保信息平台研发的医保电子凭证能有效打通结算环节的障碍。截至2020年11月，医保电子凭证可在全国208个城市、超过3万家定点医疗机构、7万家定点零售药店使用。
近期，医保电子凭证通过各地医院公众号、药店公众号等渠道加大了推广力度，预计2021年底在全国范围内投入使用。北京也于2021年1月1日启用医保电子凭证，互联网复诊可在线进行医保报销。
医保电子凭证不仅使脱卡支付大范围实施成为可能，还为将来互联网医疗异地就医结算的支付打下基础。
“互联网医疗服务一定会往越来越便利的方向发展，患者的使用习惯一定会进一步增强。”衡反修表示，数据量更大之后，对医院信息系统、网络安全系统、卫健监管系统、医保支付系统来说，都是一场考验。
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服务类型和层次多样化
医保政策对公立医院常规的互联网诊疗服务价格进行了限制，这在一定程度上影响了医院积极性。实际上，特需医疗也能作为补充方式提供。
国家医疗保障局《关于完善“互联网+”医疗服务价格和医保支付政策的指导意见》提出，满足个性化、高层次需求为主的“互联网＋”医疗服务，以及向国外、境外提供的“互联网＋”医疗服务，落实特需医疗规模控制的要求和市场调节价政策。
公立医院可提供市场竞争比较充分、个性化需求比较强的医疗服务，实行市场调节价。例如，四川省人民医院在普通互联网复诊的基础上开通了特需网络门诊。特需门诊由专家坐诊，诊察费经备案，均高于普通复诊费用。此举既满足了患者多层次的就医需求，也能更好地调动医生积极性。
此外，院企合作的个性化服务包也能起到相同作用。这表明，公立互联网医院如果既要考虑公益性，又要权衡收益，提供多样化、多层次的服务是较好的解决办法。
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互联网医院事关医院影响力
随着各个参与方之间信息更加透明，互联网医院将在很大程度上关系着医院品牌和影响力。过去，地理位置是患者选择医院的衡量因素之一，互联网打破了空间限制，地理位置在患者决策过程中的作用将越来越弱。
山东省立三院院长吕涌涛曾在接受动脉网采访时表示，未来，互联网医院会成为公立医院的竞争手段，目前布局的创新点越多，未来的机会也就越多。
当然，公立互联网医院的发展并非完全独立，过程中会衍生出各类需求，需要由互联网医疗企业来承接。诸如上述趋势中提到的，数据量增大后系统如何经受考验？特需服务、个性化服务如何做到社会效益和经济效益最大化？如何为医院提升品牌影响力？这些都能与产业衔接。我们也将在后续推出互联网医疗行业的年度盘点，观察企业服务医院、服务患者的变化及趋势。