医案｜两则：辨证治疗肝脏疾病

案例一：尹某，男，46岁。

初诊：患者脘腹胀满两个月余，晨起两小时轻，下午重，胃脘痞塞不通，不痛。自感在剑突下有一面积约5厘米×5厘米处不适，按之觉沉重压闷。纳食一般，无恶心、呕吐，大便两天一次，不干，小便不利，胀甚时则须松解腰带，转矢气少，两胁胀痛，痛无定处。缘于其母病故，悲伤过度。睡眠差，口不苦，舌质淡红，苔黄腻，中有裂纹，舌下静脉瘀紫，脉弦有力，曾服多潘立酮、斯达舒及中药未见效果。胃镜检查显示为萎缩性胃炎。

诊断：肝胃不和，瘀血停滞，湿热中阻。

治宜：舒肝和胃，活血通络，祛湿和中。

处方：柴胡疏肝散加减。柴胡12克，白芍24克，枳壳15克，川朴15克，制香附18克，郁金10克，苏梗15克，陈皮13克，川楝子12克，元胡15克，藿香15克，苍术13克，茯苓15克，焦三仙15克，清半夏13克。共5剂。每天1剂，水煎，分早、晚两次温服。

二诊：服药5剂后，患者症状未见好转。考虑患者病程稍长，嘱咐其继续服用5剂，但药服尽而未收寸功，此时笔者也感到困惑不解。从脘腹胀满，两胁胀痛，且痛无定处来看，确系肝郁气滞，肝胃不和。何以疏肝理气，调和脾胃而不效呢?仔细分析病情，此病虽有肝郁之证，但其起因并非郁怒。《黄帝内经》记载：“怒伤肝，思伤脾，悲伤肺，恐伤肾，喜伤心。”该病是由其母去世，悲伤过度，使肺气郁闭，肺气不宣，金不制木而致肝木横逆。故其本在肺，其标在肝。

治宜：宣肺以疏肝，佐以活血祛湿。

处方：麻黄汤，失笑散，藿朴夏苓汤加减。麻黄9克，桂枝12克，杏仁9克，甘草10克，生蒲黄10克(包煎)，五灵脂10克，覆香10克(包后下)，川厚朴9克，清半夏10克，陈皮10克。共3剂。每天1剂，水煎，分早、晚两次温服。

三诊：患者服药后诸症大减。嘱咐其继续服用3剂，症状基本消失，后以香砂六君子汤收功。

按语：从上例来看，患者症见脘腹胀满，两胁胀痛，走窜不定，诊为肝郁气滞当属无误，然用药不效说明未抓住矛盾关键。该病起因为悲伤过度，《黄帝内经》记载的“悲伤肺”，肺与肝在五行中乃相克关系，正常情况下，肺金的宣发和肃降有助于肝木的调达，若肺气郁闭则肝木无制而横逆，使疏泄功能失常，而症见两胁疼痛不适。对此证的治疗，若只注重疏肝无异于扬汤止沸，应当宣肺以疏肝，这一点在逍遥散中用薄荷可资佐证。故方中用麻黄汤宣肺以疏肝;失笑散活血化瘀，藿朴夏苓汤芳香化湿，醒脾开胃。诸药共奏宣肺疏肝、活血化湿之功。

对“悲伤肺”所致的病症，当分清悲伤过度是导致肺气郁闭的实证，还是肺气耗伤的虚证。其认证关键在于若患者证见胸闷、喜叹息，深呼吸，自感呼吸不利，总以扩胸稍舒，兼见肝气郁结或肝脾不和之证为实证;若症见胸闷少气乏力，气短难以接续，头晕心悸者则为虚证。实证当宣降，虚证当补益，二者不可混淆，以免犯“虚虚实实”之戒。

案例二：张某，女，40岁。

初诊：患者右胁疼痛两年，肝功能和B超检查均正常，迭进中药疏肝理气，活血化瘀之品，疼痛不减，或略减又复发如故，终日忧心忡忡，怀疑检查有误，后经人介绍到笔者所在处就诊。

诊见：患者右胁隐隐疼痛，痛连右侧后背，精神不振，面色萎黄，心悸，气短难以接续，神疲乏力，纳差脘胀，大便稀薄，夜寐欠安，闭经一年，性欲减退，身体消瘦，一年来体重下降约2.5千克，舌质淡红，苔薄黄，脉沉无力。综观诸证，虽有右胁疼痛的肝郁之证，然屡用疏肝之品不效，说明此证并非单纯肝郁，加之患者心悸，气短难以接续，面色萎黄，大便稀薄，此系一派中气不足之象。

辨证：心脾亏虚，中气下陷。

治宜：补益心脾，升阳益气佐以理气。

处方：黄芪30克，炒白术30克，陈皮12克，升麻9克，柴胡9克，党参30克，炙甘草12克，当归20克，白芍20克，川楝子10克，延胡索15克，砂仁9克，大枣6枚，生姜10克。水煎服。

二诊：患者服用3剂后胁痛减轻，精神好转。继续以上方为基本方，略事加减，服用15剂后，右胁疼痛消失。随访患者3个月，痛未再发，余证减轻，体重增加0.5千克。笔者嘱咐其继续服用归脾丸和补中益气丸缓缓收功。

按语：足厥阴肝经布两胁，患者主诉胁痛，痛连后背，一般诊为肝气郁结当属无误，然而了解以前治疗过程中屡用疏肝理气之品不效，就说明此证并非单纯的肝气郁结，故当拓宽思路，另辟蹊径。仔细询问，方知患者除胁痛外，尚有气短心悸，面色萎黄，神疲乏力，体重下降，身体消瘦等脾虚之证。此时虽有胁痛，亦应以补益正气为主。因中焦脾胃为气机升降枢纽，要使升降有节，脾胃必须健旺;否则即会招致肝木的克制而形成脾虚肝郁。故方中以陈皮，柴胡，升麻，砂仁，大枣等升举阳气;党参，炒白术，黄芪，健脾补中。在整理病案时，发现方药竟是补中益气汤合金铃子散加减，斯时方悟《难经》中记载的“损其肝者，缓其中”的含义。对于肝疏泄失常的治疗，若属肝气郁结，肝胃不和之实证者宜疏;若为肝气虚弱，疏泄不及之虚证者当补。

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