破译“病机十九条”
金元四大家的宗师刘完素的名字含义是“完善素问”，他为《至真要大论》的“病机十九条”增补了燥气病机，但真的是经文有缺漏吗？由于王冰首注有几处关健性错误，后人宗之，或发挥或引用，竟无一人知道这十九条讲的是什么。《至真要大论》是运气大论的最后一篇，故十九条必须放在运气学的理论框架里解读，其实十九条是被精心设计的，非常有规律，其逻辑结构是“主气-司天在泉-客主加临为病”：
①主气为病：
诸风掉眩，皆属于肝（厥阴风木）；
诸寒收引，皆属于肾（太阳寒水）；
诸气膹郁，皆属于肺（阳明燥金）；
诸湿肿满，皆属于脾（太阴湿土）；
诸热瞀瘈，皆属于火（少阳相火）；
诸痛痒疮，皆属于心（少阴君火）；
②司天在泉之气为病：
诸厥固泄，皆属于下（在泉）；
诸痿喘呕，皆属于上（司天），
③当主气为相火时，客气湿、热、风分别加临于主气，客主相胜为病：
诸禁鼓栗，如丧神守，皆属于火（相火胜）；
诸痉项强，皆属于湿（太阴胜）；
诸逆冲上，皆属于火（相火胜）；
诸胀腹大，皆属于热（少阴胜）；
诸燥狂越，皆属于火（相火胜）；
诸暴强直，皆属于风（厥阴胜）；
（其中的“火”是指相火，《六微旨大论》：“少阳之上，火气治之。”）
④当主气为君火时，客气火、燥、寒分别加临于主气，客主相胜为病：
诸病有声，鼓之如鼓，皆属于热（君火胜）；
诸病胕肿，疼酸惊骇，皆属于火（少阳胜）；
诸转反戾，水液浑浊，皆属于热（君火胜）；
诸病水液，澄彻清冷，皆属于寒（太阳胜）；
诸呕吐酸，暴注下迫，皆属于热（君火胜）。
（其中的“热”是指君火，“少阴之上，热气主之”。）
《天元纪大论》：“寒暑燥湿风火,天之阴阳也。”六气病机主要是讲外感天行病的，而外感病的传变次序是气数逆推（《素问·热论》《伤寒论》都是，详见我的文章《伤寒论是五运六气的高级运用》），外科也称邪气内陷为逆，故十九条的前三部分都是逆推的，后两部分的主气先论相火再论君火也是逆序，与第①部分先相后君的次序形成呼应。
第①部分是主气的逆次序，《天元纪大论》说：“少阴所谓标也，厥阴所谓终也”，故从巳亥厥阴风木开始，逆推至子午少阴君火，从相火-心包至君火-心，为病入膏肓；
第②部分则先讲在泉（客气第六步）、再讲司天（客气第三步），司天在泉不仅管上下半年，也管人体上部和下部；
第③部分的客气是三阴逆次序，即太阴-少阴-厥阴，三阳客气被省略；
第④部分主气是君火，对君不能逆行（否则惹上逆鳞之祸），所以客气是三阳的顺次序，即少阳-阳明-太阳，三阴客气被省略。燥金不能胜君火，故没有燥胜之为病，并不是经文缺漏，也不是火热病多见，如果刘完素是因此误解而臆想出“六气皆从火化”，那么他的火热论就让人不敢恭维了，因为六气病机是运气大论最核心的部分，只有正确理解了它，才能掌握六气辨证的方法，否则拓展再多也是枉然。故《至真要大论》先知般地说：“知其要者，一言以终，不知其要，流散无穷，此之谓也。”
客主加临部分之所以这样安排，一是由火热为病的多样性决定的，故举火热主气为例；二是为了节省笔墨。故十九条用最简练的语言总结了六气辨证的标准，是刘完素的《素问玄机原病式》所能模仿但不能超越的。对于经典，不能只是摇头晃脑地读读背背，不求甚解，不知其所以然，满足一种虚假的理解感，而要用破译密码的思维来解读，这又需要较深厚的古代自然科学背景知识和术数功底。仅这十九条就有如此深奥的机理，并被作者加密编写，若非才高识妙，不用心解读，岂能探其理致哉？
《至真要大论》：“夫百病之生也，皆生于风寒暑湿燥火，以之化、之变也。”故六气病机也适用于内伤杂病。不管是外感病还是内伤杂病，在分析时都是对照六气病机，看是主气还是司天在泉还是客气为病。举例如下：
1、《经方名医实践录》第138页：
“ 李某，女，36岁，1995年6月17日初诊，因头晕目眩，伴呕吐3小时入院，平素嗜食肥甘，身体肥胖，并见晕时视物旋转，如坐舟船，耳鸣，汗出，倦怠身重，头胀满，胸膈满闷，两目羞明，舌体淡胖、苔中部薄黄微腻，脉弦滑略数。……证属痰热阻滞，蒙蔽清阳，治宜清热化痰，燥湿健脾止呕，怯瘀通络熄风。以大柴胡汤加减：半夏12 g、黄芩15 g、大黄10 g、柴胡6 g、赤芍12 g、生姜9 g、枳壳15 g、天麻12 g、苍术18 g、全蝎9 g、泽泻15 g。共用4剂，诸症惧除。”
·主气：少阳相火（诸热瞀瘈）。瞀：目眩，眼花。瘈：痉挛，抽搐。符合病例。
·司天（即当时的客气）：厥阴风木（诸痿喘呕，皆属于上），符合病例。
·客气（即司天）：厥阴风木，加临于主气相火，若相火胜，则出现“诸燥狂越”，若风木胜，则出现“诸暴强直”，均不符合病例。
综上是风火为病，病在少阳厥阴，用大柴胡汤加减是合适的。另外根据患者的出生年和发病日，用《伤寒钤法》推算为少阳症纪字号第一症：“未经吐下脉沉紧，胁满往来寒热时，干呕邪传半表里，柴胡汤剂正相宜。”
2、蒲辅周医案：“程某，男，4岁半。1963年8月15日突然发热，恶心呕吐，4小时内抽风2次，因昏迷而入院。患儿大便呈脓血性，里急后重，诊断为急性病毒性痢疾，西药治疗效差，于26日请中医会诊，刻见患儿呼吸急促，唇色淡红，腹满不硬，午前寒颤，午后高热，每日下痢20余次，右脉沉滞，左脉弦大而急，舌色淡，苔薄白而腻。证由暑湿内伏，新凉外加，表郁里结，以致升降阻滞，营卫不通。
处方：桂枝加葛根汤
粉葛根6 ，桂枝3 ，白芍3 ，炙甘草3 ，生姜2片 ，大枣2个。
药后另服荷叶炒粳米粥，仿桂枝汤服法以助汗。药后当夜汗出如洗，但小腿至足无汗，体温渐降，四肢转温，今晨无寒，但仍有脓血便及里急后重，前方去桂枝白芍，加健脾化湿之品调理一周而愈。”
·主气：太阴湿土（诸湿肿满，皆属于脾），符合病例的腹满。
·在泉（大暑之后）：少阴君火（诸厥固泄，皆属于下），是患儿下痢泄泻和肢厥的根本病因。
·客气：太阳寒水（诸病水液，澄彻清冷），病例出现便脓血，不符合。
综上是湿热为病，用桂枝法不合适，故发汗后“仍有脓血便及里急后重”，应该清热祛湿，芍药汤。
3、2015年秋天，著名媒体人梁冬所创办的正安中医机构的深圳学院有位学员，家里三个小孩子都感冒了，症状发烧、咳嗽。这个同学带三个小孩子看了一位中医大夫，开了补阳解表的一个方子，花了1500元的药费，但烧没退，咳嗽也没好。“正安古典中医私塾”课程主讲老师笵英志在《中医心法课》课上讲五运六气的时候，这个同学分享出这个方子，让他分析。
范英志觉得这个方子不合适当时的秋天时气，便开了四味药给三个小朋友：炒栀子6克、淡豆豉6克、薄荷2克后下、芦根30克，2.2元一剂，开了两剂。三个小朋友一起喝这两剂药，很快就都痊愈了，这个同学一共花了4.4元。范英志把这个方子取名“清金汤”，这是他针对2015年秋天的时气组的方子。
在《中医儿科学》第一次课时我想到了这个医案，就和同学讨论，是不是因为“小儿为纯阳之体”，不能轻易补阳，所以这几个孩子的病会加重，所以钱乙要去掉肾气丸里的附子和桂枝。这时才想起来可以用六气病机去分析，就列出当时的天行之气：
主气：阳明燥金（诸气膹郁，皆属于肺），咳嗽，符合
在泉：太阳寒水（诸厥固泄，皆属于下），不符合
客气：阳明燥金（六气病机未提，可看是否干燥）
主客气都是燥金，没有相胜可言，阳明（里）燥淫，无疑是用清法，可以用白虎汤或清燥救肺汤，什么“补阳解表”实在是坑爹。
通过这三个名家医案的六气病机分析，五运六气是否为主观臆想的产物，中医是否无客观标准可参，学者自明。六气病机是外感病治疗的有力指导，是象（脉症）数（术数）结合的典范。之所以是这样的分析模式，是因为“时有常位而气无必也”（《至真要大论》），不同的体质也会感受不同的气，所以要通过实际脉症来判断是什么气导致的。
与刘完素类似的还有喻嘉言，他也不解“奈何病机十九条独遗燥气”，并认为《素问·阴阳应象大论》的“秋伤于湿”有误，提出一个《秋燥论》。对此，清代医家雷丰在《时病论》中作了详细的解释。其实这涉及六气交司时间的问题，秋分之前是太阴湿土，也就是长夏之时的雨湿季节，故秋季前半段容易伤于湿，特别是立秋～白露的申月（申是水长生的宫位）；秋分之后是阳明燥金，夏季风南移，渐渐退出中国大陆，雨量减少，转为干燥，特别是寒露~立冬的戌月（戌为燥土）。况且秋雨不是很常见的自然现象吗，秋伤于湿完全是情理之中的事，《秋燥论》被选到《医古文》里才是中医教育的悲哀。也说明内外经义理贯通，不懂《外经》运气学就不能正确理解《内经》。