27.医案解读——学医案，学什么

一、中医诊断辨证的思路

对中医生来说，面对患者，第一个要解决的问题，就是明确诊断。中医的诊断，又包括辨病和辨证两个方面的内容。一般情况下，中医辨病过程较为简单。我们打开一本中医内科学的目录就可以发现，大部分中医病名，其实就是一些常见的症状名，如咳嗽、失眠、胃痛、腹泻、头痛，等等。说明中医的关注点，始终在于如何解决患者出现的各种病痛，而非体内发生的实体病变；旨在治人，而非治病。

辨病之后，中医把更多的精力，放在了辨证上。同样是咳嗽，如何分辨是气虚引起的，还是痰湿引起的，或者肝郁引起的？这个辨证的问题，会直接关系到下一步治疗思路的确定，以及方药的选择，也会直接影响到疗效。我们在前面第六讲中，对中医辨证方法作了较为系统的介绍。

下面把辨证要点内容重新复习一下。

虚证要点：气虚乏力倦懒言，血虚目涩多梦浅；阴虚舌小细盗汗，阳虚清冷无力寒。

实证要点：热红黄数寒清寒，痰湿困重舌便黏；风动歪斜善走窜，气滞胀满瘀紫暗。

病位要点：肺病不外咳痰喘，心病心悸痛失眠；脾病消化食欲减，腹胀腹痛大便难；肝怒脉弦胁胀满，肾在腰膝小便艰。

以上三组辨证要点，是无疾结合临床实践和教学实践总结出来的。熟记此百字要诀，是初学者掌握中医辨证方法的捷径。

然而，要诀死而病症活。要把区区百字要诀灵活运用于临床，办法只有一个，就是大量的练习。作为中医爱好者，不可能有机会亲自接触大量患者，为其诊治。医案的学习，正可以帮助我们改善这种状况。譬如小学生作数学题，在反复的练习中，熟能生巧，融会贯通。

二、中医治疗思路

有朋友问起，中医见到气虚就补气，阴虚就补阴；有湿就化湿，有火就清火；肺气虚就补肺气，肝气郁就疏肝气。这样的思路，与西医用脂肪乳改善营养不良，用抗生素对付病菌不是一样的道理吗？

针对这个问题，笔者以为有必要加以说明。

中西医在此有三点重要的区别：

1.脂肪乳本是人体内的营养物质，现在体外由人工加工而成.用于缓解患者营养不良的状况。

也就是说，营养不良的患者本身并不需要经过任何''努力”，完全通过外界的“输血”，就可以获取足够的营养物质。与此不同，中医所谓的补气、补阴药，所用的药物本身，并不是人体的“气”或者“阴”。药物发挥的补益效果，必须借助于人体，才可以实现。也就是说，药物的作用只是激发和促进，气阴最终得以补充，仍是靠人体“自力更生”的努力才实现的。

当然我们不能排除在某些特定情况下，“输血”模式的重要意义。

但更多情况下，我们总不能一切都依靠外援来求生存，谋发展。''自力更生”模式，应该是我们始终需要坚持的。国家对贫困地区的输血，不但没有使当地居民摆脱贫困的状况，反而形成了穷有理，依赖救济的寄生虫风气。直到改输血为造血，充分调动起当地居民的生产积极性，才真正实现了脱贫。

人体也是一样，长期靠注射胰岛素过活的患者，体内胰岛的功能会日趋衰弱，原因很简单：废用，所以萎缩。只有唤起人体自身的力量，人才可以说真正地实现了健康，而不仅仅是活着。

2.西医用抗生素灭杀细菌（只有特定情况下，细菌才成为病菌)，与中药清火药清除热邪，存在本质区别。

与上一条相似，抗生素灭杀细菌，其实并不需要人体自身作出任何太多努力。细菌作为生命体，同样需要呼吸，不断地从外界获取养分。科学家通过实验观察，明确了细菌在呼吸过程的关键环节（即如人之喉咙）所在，再以药物切断此环（即如扼紧喉咙），细菌即被灭杀。

中医则不同。这里暂不讲中医治热之法远不止清热一途，解表、攻下、利小便，甚至益气、养阴，都可以用于治疗热病，单是讲清热之理。中医不像西医那样，把注意力集中在细菌本身，而是更多的关注细菌的生活环境。

轰轰烈烈的非典，最终与其说是被人类击败的，倒不如说是被天时击败的。2003年初盛行于广东，春季即蔓延到全国大部分省市，到春夏之交疫情得到控制，盛夏则基本消失。思考其原委，适合此类病原体生长的环境，包括温度、湿度等，当以春季为最佳。环境一旦改变，病原体的生长遇到障碍，对人体也就不再具有当初那般强大的毒力，疫情即随之而解。中药清热药的作用就在于此。当体温升高时，体内环境（温度、酸碱度等）对于致病细菌的生长非常有利。此时以清热药改变人体内环境，细菌失去了有利的环境支持，即在正邪交争的过程中逐渐处于劣势，最终必然被正气驱赶出人体，从而得以痊愈。

此外，这里同样存在一个杀邪与逐邪的问题。对抗迫使敌军改良装备，成为更难对付的敌人；宽容则带来和谐发展，成就天下太平的盛世。在第四讲正邪之争中已有详细阐释，这里不再赘述。

3.除了扶正、祛邪两方面的思路上有差异外，中西医还存在一个重要的区别，就是治疗IE点的选择。

西医基于点对点的线性思维逻辑.追求针对单一靶点的精准攻击。中医则立足整体的和谐，在动态的消长变化中寻求个体的安详。西医治病，譬如修理一张瘸腿的桌子，普通的思路是找到一块木块，把瘸的一条腿垫高；但桌子一旦移动，还是会重新变得瘸腿。更好一些的思路是量好尺寸，将木块钉在桌腿上，桌子就可以恢复正常的功能了。人们将目光锁定在桌子短的一条腿上，针对这条腿去修理，就可以取得满意的效果。但是把这条成功的经验转移到人体时，就会出现一些问题。

原因就是，桌子是死物，人却是有生命，有灵性的生物。死物相对静止不变，生物则时刻处于整体的运动变化中。

真正的生物现象，譬如牧羊。茫茫的草原上，有羊群，有狼群，还有牧羊人。

牧羊人希望得到更多的羊，而狼吃羊；牧羊人于是展开了大规模的灭狼行动，以为狼的减少，必然带来羊群的繁荣。而结果却不尽如人意。狼群被消灭后，羊群虽然一段时间内得到保护，但羊吃草，现在草原的面积却在不断地减少。原来狼虽然会吃羊，但更多情况下，狼其实是以野兔为食的。

野兔有一个很不好的习惯，就是乱打洞，正所谓狡兔三窟。而这种行为对草原的破坏性是很大的。现在狼群被消灭，野兔失去天敌制约，大肆繁殖.导致了大面积的草场破坏。羊群的发展也就遇到了很大的困难。

中医深刻认识到生命现象中这种错综复杂的关系，深知人体变化，牵一发而动全身。直接针对某一脏腑的病症，其实未必是达到疗效的最佳方案。迂回胜过直入，婉转可以通幽。所以才有中医从阴引阳，从阳引阴的治疗法则；才有佐金制木，金水相生，培土生金，xK火既济等诸多丰富的治疗思路。理解与体验，是认识世界的两种不同的方法。

上述中医的各种治疗思路，扶正、祛邪、确立治疗IE点，如果始终停留在理解的层面，那么所谓的中医治疗思路，就永远都只是一些''看上去很美”的知识。在接触真实病例之前，要搭建一条从理解到体验的桥梁，最好用的工具莫过于医案解读。

三、中医处方用药思路

如果说中医辨证的过程，需要的是侦探般犀利的目光，法官样冷静的头脑；那么处方用药的过程，需要的则是幽境里灵性的心思，书法中淋漓的挥洒。

历代医家、各门各派，都有自己所习用、善用的方药。如张子和之善用舟车、大黄，李东垣之善用补中、黄芪；今火神之善用四逆、附子。同用一方一药，理解有异，疗效亦可迥然不同。解读医案方药，贵不在牢记某方某药可治某病，而在从案中体会医者思路与用药妙处。

下面我们就以一则医案为例，来体会一下如何通过医案解读，来学习中医诊治疾病的基本思路。

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李某，男，54岁，干部，口疮反复发作1年。

2002年5月6日初诊，观其以前所用之方剂多以清热泻火及滋阴降火为主。现患者表现为面色暗黄，唇内及颊部有数个绿豆大小溃烂面，色白黄，周围微红不肿，自述进食时疼痛，伴口干不欲饮，全身困重乏力，时便溏，睡眠差，舌质淡红，苔白厚，脉细弱。追问病史，患者近1年来，工作压力大，经常失眠。

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按：以上为山西张瑞丽医生的一则医案。口腔溃疡，是临床很常见，也很让人讨厌的一个病症。

最常见原因是胃中实火循经上扰，最常见的治疗思路是以黄连类苦寒药清泻之。这种口疮一般治疗起来效果比较理想，攻邪后症状即可明显缓解，以至痊愈。但若口疮经久不愈，反复发作，再以此寻常方法治疗，往往就无法取得满意的效果了。

谨按笔者临证所见，反复发作者，多与肝、脾、肾三脏有关。长期肝郁气滞，火从内生，即可循胃经上行，发为口疮；脾气不足，推动无力，停滞之痰湿饮食郁积化火，亦可上行为病；若阳虚体质者，肾阳不足，火少无力温暖脾土，亦可见到典型的上热下寒表现，出现口疮。

那么此例患者当属于哪一类呢？还是继续来看张医生的分析：脉症合参，考虑患者为思虑过度，伤及于脾，而致脾胃虚弱，口腔黏膜失养。

▌下面一起来分析一下病情：

1.首先看主症“唇内及颊部有数个绿豆大小溃烂面，色白黄，周围微红不肿，自述进食时疼痛”。

分析：溃疡创面颜色较淡而不红，肿痛表现都不明显。提示病性多属虚而非实热。

2.再看兼症“     口干不欲饮”。

分析：口千是上部缺水的表现。

缺水的原因有二：

一是水量不足，或因实火力猛，水被消耗；或阴虚火从内生，水更不足。这两种情况！^，口干皆欲饮，是饮水以自救。

二是水量虽然充足，但无法运抵口舌，导致口舌局部缺水。多因阳气不足，无力化水生气；如果对前面所讲少火生气之比喻仍有印象，应该很好理解。

这种情况下，虽然上方缺水而见口千渴，但水量实际并不少，且饮水后，气化水的负担进一步增加，气虚不化的问题越发严重，所以此时虽然口干，但并不欲饮水。

此外，素体阴血不足者，多伴气虚；其理第三讲有讲，此不赘言。这种情况下，虽然水量总体上确实不足，但因同时兼有气虚，饮水后，同样存在气虚不能化水的问题。

所以此类患者虽口干渴，但亦不喜饮水；即便喝水，量也比较小，且饮水多喜温热而不喜寒凉。

3.继续看全身表现“全身困重乏力，时便溏，睡眠差”。

分析：结合辨证要点“气虚无力倦懒言，血虚目涩多梦浅”、“痰湿肥重舌便黏”、“心病心悸痛失眠；脾病消化食欲减，腹胀腹痛大便难。”可知当前患者所见问题，是气血两虚，以气虚为主；兼见湿邪；病位在脾、心。

最后看舌脉“舌质淡红，苔白厚，脉细弱”。

与前面分析所得结果如出一辙。辨证既明，从何处入手来治疗呢？

继续看张医生的治疗方案：治宜健脾益胃为主。方用参苓白术散加减：党参15g,白术10g,获苳15g,薏苡仁15g,山药15g，砂仁6g，白扁豆12g，陈皮10g，虎杖12g，葛根10g，藿香6g，知母10g,酸枣仁15g，生甘草6g。水煎服，日1剂。

笔者按：患者脾气心血皆有不足，从成方考虑，无疾最喜用人参健脾丸，以其心脾气血并补，而尤重健脾益气，恰中病机。观张医生方，是以参苓白术为主方，益脾气而除湿，是针对核心病机为治。佐以葛根、藿香，制以虎杖，伍知母、酸枣仁清热而除烦。

方子不大，用力较专，效果如何呢？

上方服3剂后，口腔淸疡明显减弱，效不更方，继以上方加减服15剂，诸症痊愈，随访1年未见复发。

笔者按：一年之疾，得3剂药而大减，15剂痊愈，疗效相当不错。

谨从本案论，若自己或亲人久患口疮，反复发作，见到此案，此方此效，必然欣喜非常，对中医的学习热情也自昂然。

于是原方抄录，对照服用，或效或不效，须明了其理，才知关键处首在辨证，次谋治法，再图方药。思路清晰，依次展开，想继而步入中医之门，何难之有？

门径已现，继续努力，对反复口腔溃疡医案勤加收集整理，牢记辨证要诀加以分析，即可知口疮之病，诊察要点何在，治疗靶点如何找寻，常用方药如何运用。临证之问题亦可借此而有所得。