胸部学组（答案公布）:病情急转而下，到底什么原因？
提高诊断水平，改变患者的命运和生命！
心随境转是凡夫，境随心转是圣贤。
用惭愧心看自己，用感恩心看世界
病例
女，72岁。CT200117040
主 诉 :反复咳嗽、咳痰、气喘2年，再发加重4天
现病史：于2018年7月下旬开始反复出现咳嗽、咳痰、气喘，每于天气变化及劳累后发作，每年发作2-3次，每次发作持续时间不详，病后曾多次在当地卫生院及我院住院治疗，予抗感染止咳平喘等治疗后症状改善，但病情反复。于2020年7月22日开始上症再发加重，气喘明显，咳黄色粘稠痰，伴颜面、下肢水肿，尿量减少，具体不详，夜间不能平卧休息，无发热、盗汗，无心悸、胸痛，无呕吐及腹痛，无尿频、尿急及尿痛，无晕厥及抽搐等，病后曾在当地予左氧氟沙星抗感染治疗，症状未见改善，今日为进一步诊治，遂来我院就诊，门诊拟"肺源性心脏病"收入住院治疗，病后精神欠佳，纳寐欠佳，小便量少，大便正常，体重变化不详。
既往史：否认高血压、甲亢、糖尿病史，否认肝炎、结核等传染病史，无药物过敏史，否认手术及外伤史，否认输血史，预防接种史不详，余系统回顾无特殊。
个人史：出生成长于原籍，无外地长期居住史，否认到过流行病区，无烟酒嗜好，家庭经济好，居住条件好。
影像学报告
两肺叶肺纹理增粗、模糊，右肺上叶、右肺中叶内侧段见散在斑片状密度增高阴影，边缘模糊；右肺中叶、下叶后基底段及左肺各叶支气管聚拢，管壁增厚，管腔呈不同程度柱状、囊状扩张，病灶周围可见小片状密度增高影，边界模糊。气管、支气管通畅，肺门、纵隔未见肿大淋巴结影。两侧胸膜见新月形水样密度影；心包见环状少量积液，最宽处约6mm。肺动脉主干增宽；右心房、右心室增大。
1. 右肺中叶、下叶后基底段及左肺支气管扩张伴肺部感染。
2. 拟肺源性心脏病。
3. 两侧胸腔少量积液。
4. 心包少量积液。
与2020-01-17片对比，右侧胸腔积液较前稍减少，余与前相仿。
注意：这个病人之前的CT大致相仿。病程很久
初步诊断：
中医诊断：咳嗽痰湿蕴肺证
西医诊断：1、慢性支气管炎 喘息型 急性发作期
肺源性心脏病
2、支气管扩张伴感染？
AST在心肌细胞内含量较多，当心肌梗死时，血清中AST活力增高，在发病后6~12h之内显著增高，在48h达到高峰，约在3-5天恢复正常。血清中AST也可来源于肝细胞，各种肝病可引起血清AST也可来源于肝细胞，各种肝病可引起血清AST的升高，有时可达1200U，中毒草性肝炎还可更高。
肌炎、胸膜炎、肾炎及肺炎等也可引进血清AST的轻度增高。
乳酸脱氢酶增高见于心肌梗死、肝炎、肺梗死、某些恶性肿瘤、白血病等。某些肿瘤转移引起的腹水中乳酸脱氢酶活力往往升高。目前，常用于心肌梗死、肝病和某些恶性肿瘤的临床诊断。
HBD与LD、AST、CK、及CK-MB一起组成心肌酶谱，对诊断心肌梗死有重要意义。健康人血清LD/HBD比值为1.2-1.6。心肌梗死患者，血清HBD活性增高，LD/HBD比值下降，为00.8-1.2。而肝脏实质细胞病变时，可升高到1.6-2.5。但这些比值与各实验室的测定方法或测定条件有关，必须确立本实验室的比值。此外，活动性风湿性心肌炎，急性病毒性心肌炎、溶血性贫血等、因LD1活性增高，故HBD活性增高。
病情急转而下，到底什么原因？诊断上应该如何考虑？该如何进一步检查？
病人入院3天后，2020.7.29 10：48分情况
患者约于今早8时45分许突然出现气喘、呼吸困难、心悸、胸闷痛，立即予心电监护及行床边心电图，监护显示心率108-118次/分，呼吸14-18次/分，血压125-138/70-85mmHg，指脉氧80-85%，患者端坐位、呼吸费力、口唇紫绀、颈静脉怒张、肢端冷，心率110次/分，心音有力，未闻杂音。两肺呼吸音减弱，两肺可闻及大量湿性罗音及少许干啰音。考虑呼吸衰竭、急性左心衰可能性，立即予静推0.9NS5mL+甲强龙125mg、缓慢静推5%GS10ml+西地兰0.2mg，同时予急查血气分析及心肌酶谱、凝血四项、血常规等，同时予重症医学科会诊。约15分钟后患者诉心悸稍改善，仍呼吸困难，稍感心前区闷痛，指脉氧84%左右，考虑与心肌缺血或陈旧性心梗相关可能，予舌下含化硝酸甘油0.5mg。同时予沙丁胺醇+布地奈德雾化、予静滴氨茶碱平喘，约15分钟后患者气喘症状有所缓解，胸闷痛缓解，心电监护显示心率99次/分，呼吸16次/分，血压130/78mmHg指脉氧95%。至9:50时病情相对平稳。
病情急转而下，到底什么原因？诊断上应该如何考虑？该如何进一步检查？
欢迎公众号留言发表您的看法！