被误诊为 2 型糖尿病 5 年，37 岁患者口干、多饮的原因原来是……
37 岁女性，反复口干多饮 5 年
患者女性，37 岁，农民，反复口干、多饮 5 年，再发伴视物模糊 9 天。5 年前无明显诱因出现口干、多饮、多尿，曾在当地医院测血糖高（具体不详），诊断为「2 型糖尿病」，期间长期使用门冬胰岛素 30 注射液控制血糖，未定期监测血糖。
9 天前上述症状再发，伴有视物模糊，感乏力。门诊监测指尖末梢血糖为 25.7 mmol/L，拟「2 型糖尿病」收入科室。近 5 年来体重下降约 10 斤。
既往有甲状腺亢进症病史 20 年余，期间不规则服用相关药物治疗（具体不详），病程中偶有胸闷、心慌、怕热不适。否认高血压、冠心病、肾病、消化道出血、哮喘等病史；否认药物及食物过敏史。
已婚未育，无吸烟及饮酒史等不良嗜好。
体格检查示体温：36.5℃ 脉搏：111 次/分 呼吸：20 次/分 血压：140/90 mmHg，身高：161 cm，体重：50 kg，BMI：19.2 kg/m²，甲状腺 I 肿大，颈部未闻及血管杂音。心率 111 次/分，四肢肢端痛温触觉稍减弱。
遂初步诊断为：2 型糖尿病「糖尿病性周围神经病变、糖尿病性视网膜病变？」，甲状腺功能亢进症。
辅助检查
相关甲状腺免疫指标（图源：作者）
相应血糖指标（图源：作者）
影像学检查
心脏彩超示：1、左房稍大；2、二尖瓣反流（轻度）；3、三尖瓣反流（轻度）；4、肺动脉高压（轻度）。
双下肢血管彩超示：1、双下肢动脉硬化；2、双下肢深静脉主干未见血栓。
双侧颈部血管彩超示：右锁骨下动脉斑块形成。
甲状腺彩超示：1、甲状腺弥漫性肿大，血供增多，实质回声不均，请结合 T3、T4 检查；2、甲状腺峡部实性团块（性质待定），TI - RADS 4 类，考虑甲状腺结节；3、右侧颈部淋巴结增大，考虑反应性。
入院情况
入院后给予门冬胰岛素注射液（三餐前均 8u）联合重组甘精胰岛素注射液（16u 睡前）控制血糖、丙硫氧嘧啶抑制甲状腺激素合成，补液等对症支持治疗。
入院后的前三天血糖监测（图源：作者）
可以看出该患者血糖变异度大，酮症未纠正，调整治疗方案为大量补液及静脉泵入胰岛素控制血糖处理。
病程中监测的酮体变化（图源：作者）
随着患者酮症酸中毒纠正，血糖也逐步趋于稳定。
出院前两天血糖监测（图源：作者）
患者此时仍有较大的血糖变异度，甚至一度出现低血糖，但整体血糖在可控范围内。
鉴别诊断
患者的病历特点总结（图源：作者）
需考虑的鉴别诊断（图源：作者）
最终诊断：成人自身免疫性隐匿性糖尿病「因中文名称较长，临床中通常简称为 LADA」
酮症起病，别漏了 LADA
一、流行病学
此类型糖尿病比例并不低，若以 18 岁为成人年龄截点，则 LADA 患病率为 6.1%，以 30 岁为截点则为 5.9%。我国 LADA 患病率高于经典 1 型糖尿病。LADA 在中国的患病率较全球高。
二、临床特征
LADA 作为一类特殊的自身免疫糖尿病，胰岛功能自然发展过程多呈缓慢进行性减退，临床表现有很大的异质性。
01. 成人起病
LADA 的发病年龄从 25 ～ 45 岁不等，发病年龄多在 45 岁左右。目前国际糖尿病免疫学会对 LADA 诊断年龄的建议为 30 岁以上。部分患者以酮症起病。
02. 体重情况
与抗体阴性的 2 型糖尿病相比，LADA 患者以非肥胖多见。但肥胖不作为排除 LADA 的依据。
特别是初诊患者，若体型正常或偏瘦，胰岛 β 细胞功能差，血糖高，则 LADA 可能性大；但胰岛 β 细胞功能正常、体型超重或肥胖者也不能完全除外该型可能，因此需要进行门诊定期的随访，降低误诊率。
03. 胰岛功能减退
LADA 患者起病时尚保存一定的胰岛 β 细胞功能，不需依赖胰岛素治疗，每名患者从发病至出现胰岛素依赖的时间长短不一，一般需要 3～5 年。
根据空腹 C 肽下降的水平来看，LADA 患者胰岛 β 细胞功能减退比 2 型糖尿病快，但比经典 1 型糖尿病缓慢，LADA 胰岛 β 细胞衰退的速度是 2 型糖尿病的 3 倍。
04. 胰岛素抵抗
LADA 存在胰岛素抵抗，且胰岛素的分泌能力较 2 型糖尿病差，因此 LADA 兼具 1 型糖尿病和 2 型糖尿病的特点。
根据 GADA 滴度，可将 LADA 患者分为 LADA - 1 型和 LADA - 2 型，前者体型消瘦，抗体滴度高，后者体型和 2 型糖尿病相似，抗体阳性但滴度低。国内 LADA - 1 型：LADA - 2 型约为 2：1，抗体滴度越高，胰岛功能衰竭越早。
05. 并发症
急性并发症中，酮症酸中毒在 LADA 早期发生率低，慢性并发症中， LADA 与 2 型糖尿病有相似的微血管并发症（眼、肾），神经病变在早期并不普遍。
随着病程延长而增加，大血管病变发病率无明显差异，LADA 在确诊 10 年后发生微血管并发症的风险较 2 型糖尿病高 25%。慢性并发症方面，LADA 也介于 1 型和 2 型糖尿病之间。
LADA 作为一种自身免疫性疾病，容易伴随与 1 型糖尿病相关的其他自身免疫疾病，包括自身免疫甲状腺疾病、乳糜泻及艾迪生病等。推荐中国 LADA 患者常规筛查自身免疫甲状腺疾病。
三、诊断标准
目前尚无统一的诊断标准。中华医学会糖尿病学分会关于成人隐匿性自身免疫糖尿病（LADA）诊疗的共识中推荐的中国 LADA 诊断标准为：糖尿病诊断成立后，排除妊娠糖尿病或其他特殊类型糖尿病，并具备下述 3 项条件者。
01. 胰岛自身抗体阳性「GADA 为首先推荐检测的抗体」。
02. 年龄 ≥ 18 岁。对于年龄 ＜ 18 岁者，若同时满足 ➊ 和 ➌ 则诊断为年轻人隐匿性自身免疫性糖尿病（LADY）。
03. 诊断糖尿病后至少半年不依赖胰岛素治疗。
四、治疗措施
严格控制血糖，保护胰岛 β 细胞功能，减少急慢性并发症的发生是糖尿病治疗的共同目标，干预自身免疫以阻止免疫性胰岛 β 细胞破坏或促进胰岛 β 细胞再生修复是 LADA 的病因性治疗。
01. 胰岛素
有研究提示胰岛素注射同时加服二氮嗪可使胰岛 β 细胞膜钾离子通道开放抑制胰岛素分泌，从而有保护胰岛功能。对于胰岛自身抗体高滴度且代谢状况较差的 LADA 患者应早期使用胰岛素治疗。
02. 降糖口服药
注意 LADA 患者应避免使用磺脲类药物，这类药物可刺激胰岛素分泌，加速免疫介导的胰岛细胞破坏。二甲双胍降糖作用可能缓解高糖对胰岛细胞的刺激作用。噻唑烷二酮类药物具有抗炎和免疫调节的作用，单用或与胰岛素合用可保护 LADA 患者胰岛 β 细胞功能。
03. 其他
有研究发现低剂量雷公藤多苷对 LADA 患者有免疫抑制作用，呈现保护残存胰岛 β 细胞功能的趋势。维生素 D 的早期使用呈现出胰岛 β 细胞功能的保护作用。
针对这位患者，明确诊断后，出院后治疗方案制定如下：
丙硫氧嘧啶片 50 mg × 21 sig：50 mg tid
门冬胰岛素注射液 300u × 1 支 sig:：早 8u 中 8u 晚 6u 三餐前 皮下注射
重组甘精胰岛素注射液 300u × 1 支 sig：12u 睡前 22:00 皮下注射患者目前仍门诊随访，继续使用胰岛素治疗，血糖控制尚可。
病例复盘 诊疗心得
01. 2005 年，国际糖尿病免疫学会（IDS）对 LADA 诊断年龄的建议为 30 岁以上，若在临床中发现患者糖尿病发病年龄在 30 岁左右，且合并有甲状腺免疫相关性疾病，可对患者进行糖尿病抗体筛查。
02. 除了抗体检测，以下 2 个因素有助于建立鉴别诊断：
LADA 病例的 HbA1c 水平高于 T2DM 病例
两者常见并发症的类型不同，T2DM 患者代谢综合征和微血管并发症的风险较高；然在 LADA 中，甲状腺和壁细胞相关的自身免疫病（如恶性贫血）的风险较高。
03. 患者往发病往往一般需要 3～5 年，根据空腹 C 肽下降的水平来看，LADA 患者胰岛 β 细胞功能减退比 2 型糖尿病快，但比经典 1 型糖尿病缓慢，初诊遇到非典型 2 型糖尿病患者，应谨慎判断是否符合 LADA 诊断。
此患者初诊的情况表现为正常 2 型糖尿病，5 年前发病无酮症倾向，但随着 5 年时间变化，患者胰岛功能有明显的下降，在门诊中需高度重视是否为 LADA 类型患者。
04. 注意 LADA 患者应避免使用磺脲类及格列奈类药物，这类药物可刺激胰岛素分泌，加速免疫介导的胰岛 β 细胞破坏。噻唑烷二酮类药物具有抗炎和免疫调节的作用，单用或与胰岛素合用可保护 LADA 患者胰岛 β 细胞功能。
但此类患者因血糖变异度的过大，属于脆性糖尿病，且口服降糖药物控糖效果有限，因此胰岛素是最终控糖方案的最佳选择。
05. 此类患者部分可能合并有甲亢病史，伴随有多食症状，因此糖尿病的饮食宣教尤为重要。
06. LADA 患者以非肥胖多见，但是要注意的是肥胖不能作为排除 LADA 的依据，LADA 患者存在胰岛素抵抗，但胰岛素的分泌能力较 2 型糖尿病差，因此 LADA 兼具 1 型糖尿病和 2 型糖尿病的特点。
07. 尽管不少患者 3 ~ 5 年时间后需长期使用胰岛素治疗，但是部分患者无酮症倾向，单纯以 2 型糖尿病的不典型症状就诊，因此是否以酮症发病也是一个和经典 1 型糖尿病患者鉴别的重要指标。
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