临床案例：胸痛
胸痛
一、病历资料
1.现病史
患者，女性，67岁，因"左侧胸痛伴活动后呼吸困难2天"就诊。患者2天前无明显诱因出现左侧持续胸痛伴活动后呼吸困难，胸闷，疼痛尚能忍受，偶有心悸，自服硝酸异山梨酯片后15min后稍缓解。无夜间阵发性呼吸困难，无喘憋，无发热、头晕、头痛，无咳嗽、咳痰及咯血，无下肢肿痛及腹痛等，今晨起胸痛加重，遂来社区卫生服务中心就诊。病程中饮食、睡眠尚可，二便正常。
2.既往史
高血压病10年，最高达170mmHg/110mmHg，自行口服复方降压片等药物，血压控制不佳，(140～150)mmHg/(80～90)mmHg之间，因为经济原因拒绝高血压药物调整；既往体检心电图检查均在正常范围。
3.个人史
否认烟酒嗜好，否认规律活动锻炼史，偏好腌制饮食，否认疫源疫地冶游史。生育史2-0-0-2。
4.家族史
否认家族中高血压病、糖尿病、冠心病、恶性肿瘤病史。
5.体格检查
＞A
。肝脾未触及肿大。双下肢轻度水肿。
6.实验室和辅助检查
社区卫生服务中心：
/L，Hb115g/L，PLT249×10
/L，WBC6.72×10
/L，N70.4%。
随机血糖检查：6.6mmol/L。
胸部X线检查：肺纹理略增粗，余未见异常。
心电图检查：房颤律，肺型P波，右心室肥大、电轴右偏。
外院：
34mmHg(35～45mmHg)，PaO
73(80～100mmHg)，SaO
95%(91.9%～99%)，TNI0.281ng/ml。 D-二聚体：97mg/L；血浆纤维蛋白原(Fb)：2.0g/L。
下肢静脉彩超检查：双下肢胭静脉、肌间静脉流速减低，自发显影。
超声心动图检查：右心室扩大，肺动脉高压(41mmHg)。
螺旋CT肺动脉造影示：①左肺动脉主干及其分支栓塞；
②主动脉弓前内侧水样密度影考虑心包上隐窝积液。
二、诊治经过
初步诊断：胸痛待查，肺梗死可能。
诊疗经过：老年女性，急性胸痛、呼吸困难，患者既往无慢支病史，此次肺部体征，胸片大致正常，心电图提示房颤，新出现肺型P波，右心肥大、电轴右偏，高度怀疑肺梗死，遂将患者转区中心医院进一步诊疗。
34(35～45mmHg)，PaO
73mmHg(80～100mmHg)，SaO
95%(91.9%～99%)，TNI0.281ng/ml，心肌酶谱正常。
下肢静脉彩超检查：双下肢腘静脉、肌间静脉流速减低，自发显影。
螺旋CT肺动脉造影示：
①左肺动脉主干及其分支栓塞；
②主动脉弓前内侧水样密度影考虑心包上隐窝积液。诊断急性肺动脉栓塞，遂给予尿激酶200IU(30IU/kg)，静脉点滴2h溶栓后，复查螺旋CT肺动脉造影血流通畅，溶栓后患者胸痛及呼吸困难减轻。7天后转回我中心全科门诊继续治疗，目前患者规律使用华法林并定期检查凝血功能。
三、病例分析
1.病史特点
(1)患者，老年女性，左侧胸痛伴活动后呼吸困难2天。
(2)既往有高血压病10年，最高达170mmHg/110mmHg，自行口服复方降压片等药物，血压控制不佳，既往体检心电图检查均正常，此次心电图检查提示房颤；否认慢性支气管炎、糖尿病史；否认规律活动锻炼习惯。
＞A
。肝、脾未触及肿大。双下肢轻度水肿。
34(35～45mmHg)，Pa
73mmHg(80～100mmHg)，Sa
95%(91.9%～99%)，TNI0.281ng/ml。肿瘤标志物检测：正常。胸部X线检查：肺纹理略增粗，余未见异常。心电图检查：房颤律，肺型P波，右心肥大、电轴右偏。下肢静脉彩超检查：双下肢胭静脉、肌间静脉流速减低，自发显影。
螺旋CT肺动脉造影示：
①左肺动脉主干及其分支栓塞；
②主动脉弓前内侧水样密度影考虑心包上隐窝积液。
2.诊断依据
诊断：
①急性肺动脉栓塞(左肺和右肺上下叶动脉栓塞)；
②双下肢深静脉血栓形成(肌间和胭静脉血栓)下腔静脉血栓形成；
73mmHg)，SaO
95%，肌钙蛋白TnI升高(0.281ng/ml)，胸部X线检查未见明显异常，心电图检查示房颤及新出现的肺型P波，右心肥大、电轴右偏并房颤；结合超声心动图检查所示右心室扩大，肺动脉高压(41mmHg)，肺动脉CT造影明确左肺动脉主干及其分支栓塞；
故该患者诊断为急性肺栓塞。结合患者病史特点、外院检查结果，栓子来源不支持癌性栓塞及心脏赘生物，并可排除手术及羊水栓塞可能。双下肢深静脉血栓形成(肌间和胭静脉血栓)，下腔静脉血栓形成：患者老年女性，血D-二聚体明显升高(97mg/L)，下肢血管彩超检查示下肢、下腔静脉血栓形成；故该患者诊断成立。
高血压病3级(很高危)：患者老年女性，67岁，高血压病10年，最高达170mmHg/110mmHg，自行口服复方降压片等药物，血压控制不佳，平时无规律活动锻炼，偏食腌制食品，心电图检查提示房颤；故诊断成立。
3.鉴别诊断
(1)胸壁病变：胸壁病变所引起的胸痛是各类胸痛中最常见的一种，如胸壁外伤、细菌感染、病毒感染、肿瘤等引起的局部皮肤、肌肉、骨骼及神经的病变。
其共同特征：
①疼痛的部位固定于病变处，且局部有明显压痛；
②深呼吸、咳嗽、举臂、弯腰等动作使胸廓活动疼痛加剧。本例患者胸痛与活动无明显相关，故可基本排除。
(2)肺及胸膜炎症：肺和脏层胸膜对疼痛觉不敏感，肺炎、肺结核等，由于病变累及壁层而发生胸痛。
其共同特点为：
①多伴咳嗽或咳痰；
②常因咳嗽、深呼吸而胸痛加重，其他胸壁活动并不引起疼痛；
③胸壁局部无压痛；
④常伴有原发疾病之病征，X线或CT检查可发现病变。本例患者胸片检查未提示炎症性改变，故可基本排除。
(3)心血管系统疾病：心绞痛、心肌梗死、主动脉瓣疾病及心肌病引起胸痛是由于心肌缺血所致；心包炎是由于病变累及第5肋水平以下的心包壁层和邻近胸膜而出现疼痛。
其共同特征为：
①疼痛多位于胸骨后或心前区，少数在剑突下，可向左肩放射；
②疼痛常因体力活动诱发加重，休息后好转。患者心电图检查未提示心肌缺血性改变，故可基本排除。
(4)纵隔及食管病变：较少见，常见原因有急性纵隔炎、纵隔肿瘤、纵隔气肿、急性食管炎、食管癌等。其共同特征为：胸痛位于胸骨后，呈持续进行性隐痛或钻痛，常放射至其他部位；吞咽时疼痛加剧，伴有吞咽困难。患者胸痛与吞咽活动及进食无关，故可基本排除。
(5)横膈病变：横膈病变引起的胸痛是由于膈神经受到刺激引起，常见为膈胸膜炎、膈下脓肿、膈疝、肝炎、肝脓肿、肝癌等。其共同特征为：一般疼痛位于胸廓及胸骨下部，膈肌中央受刺激时，疼痛可放射至肩部及颈部。患者胸痛伴有血氧饱和度下降，与之似不相关，可待完善腹部B超检查以排除。
四、处理方案及理由
1.处理方案
本病例急性起病，BP100mmHg/60mmHg(较基础血压下降明显)，R23次/min，社区医生及时识别此患者病情危重程度是关键。因此，在稳定患者生命体征的前提下将患者紧急转入上级医院救治，溶栓成功病情稳定后再转回社区卫生服务中心进行后续治疗。
(1)常规治疗：恢复和维持循环血量及组织供氧，并防止复发。绝对卧床保持大便通畅，避免用力；烦躁、惊恐者可予镇静剂，疼痛者给止痛剂；吸氧，必要时行机械通气；改善心功能，尽可能不用或少用洋地黄类药物；抗休克治疗。严密监护，监测呼吸、心率、血压、静脉压、心电图、血气变化。
(2)溶栓治疗：溶解肺动脉内血栓，迅速降低肺动脉压，改善右心功能；减少或消除对左室舒张功能影响，改善左心功能及心源性休克；改善肺灌注，预防慢性肺动脉高压及远期预后；溶解深静脉血栓、防止反复栓塞。
①适应证：经V/Q、CT、MRI、肺动脉造影确诊的大面积或次大面积肺栓塞，本次症状加重或证实栓子脱落在14天之内，年龄≤75岁，无溶栓禁忌证。
/L;妊娠、感染性心内膜炎、严重肝肾功能不全等。
③主要并发症：皮肤出血，内脏出血，颅内出血。
④治疗方案常用药物为：尿激酶、链激酶及组织型纤维蛋白溶酶原激酶(rtPA)。
(3)抗凝治疗：目的防止血栓发展和形成新血栓。适合经V/Q、CT、MRI、肺动脉造影确诊的非大面积、非次大面积肺栓塞，本次症状加重或证实栓子脱落在2月之内，年龄≤75岁，无溶栓禁忌证；临床疑诊肺部血栓栓塞(PTE)时也可先应用。
(4)经静脉导管碎解和抽吸血栓，球囊血管成形术，局部小剂量溶栓。
(5)下腔静脉静脉滤器植入术。
(6)肺动脉血栓摘除术：适用于经积极的保守治疗无效的紧急情况。
2.转诊及社区随访
此类患者病情危重，应就地处理后，立即转上级医院进一步诊治，转诊前社区处理主要是保持患者生命体征的稳定。急性肺栓塞的社区随访包括基础疾病治疗及华法林的抗凝治疗。若华法林剂量不足，将导致抗凝效应不充分，血栓栓塞性疾病的风险增高，若华法林过量，则可能导致严重出血，甚至死亡，因此必须重视华法林治疗的相关注意事项。
(1)需定期监测凝血功能，具体复查的时间间隔由主管医生确定，根据凝血功能的国际标准比值调整华法林用量，使国际标准化比值(INR)控制在2.0～3.0之间。
(2)如若出现不明原因的齿龈出血、鼻出血不止，无外伤情况下皮下淤血、瘀斑，黑便，呕血(或呕叻Ⅱ啡色液体)等情况时，请立即就诊，由医生决定华法林是否需减量或停药。
(3)避免剧烈运动，避免外伤磕碰，可能导致严重的出血。
(4)合并高血压的患者需严格控制血压。
(5)因为其他疾病到医院就诊时，需及时告知医生服用华法林的情况。
(6)饮食均衡，注意某些食物、药物与华法林的相互作用。如头孢霉素由于抑制肠道产生维生素K的细菌，使维生素K吸收减少妨碍凝血因子的合成；如食物中的大蒜、生姜与华法林合用可使华法林抗凝作用增强。
五、要点与讨论
胸痛是临床上常见的症状，原因颇多，且胸痛的部位和严重程度，并不一定和病变的部位和严重程度相一致。外伤、炎症、肿瘤及某些理化因素所致组织损伤刺激肋间神经，膈神经，脊神经后根和迷走神经分布在食管、支气管、肺脏、胸膜、心脏及主动脉的神经末梢，均可引起胸痛。社区全科门诊中胸痛的患者并不少见，病情各不相同，因此对病情的判断尤为重要。
胸痛的诊断思路要点：
(1)详细了解病史。向患者及其家属了解既往有无胸痛的病史，此次胸痛的特点，性质，有无伴随症状等。
(2)仔细查体。除注意生命体征及意识外，重点检查患者有无发绀(中心性或周围性)，呼吸的频率、节律。双肺有无啰音，详细检查心脏大小、杂音、心率、心律。
(3)通过检查迅速判断危及患者生命的疾病。如气胸、肺栓塞、主动脉夹层、不稳定性心绞痛、心肌梗死等。
(4)根据患者的具体情况合理选择相应的辅助检查。对于急性胸痛，为明确胸痛的病因，常用的检查手段包括：心电图；生化指标：肌酸激酶及其同工酶，肌钙蛋白，D-二聚体，必要时可考虑血气分析，胸部X线等。具体可结合患者的实际情况而决定，有些检查如CT、心脏超声等还须转诊至二级医院以上的医疗机构进行。
六、思考题
1.急性胸痛的鉴别诊断有哪些？ 2.华法林使用指征及注意事项是什么？ 3.社区医生对胸痛患者的处理原则是什么？