【段富津】用药经验及特点

以“力大者为君”的配伍理论

临床上，能决定处方中药药力大小的是开方者，而不是原方作者。因为只要改变药量就可以改变方剂的君臣佐使。段富津力倡“力大者为君”，认为药量是药力的标志，君臣佐使的核心是药力的大小。他认为药力是由药性、药量、配伍、用法等因素构成的，并提出药力判断公式：药力=药性+用量+配伍+用法，这一理论在临床使用中具有十分重要的意义，充实和完善了《内经》“主病之谓君”理论。

以葛花解酲汤为例，通过病例来理解段富津“力大为君”的方剂配伍理论。葛花解酲汤出自《内外伤辨惑论》，原方由葛花、茯苓、猪苓、泽泻、砂仁、豆蔻、青皮、橘红、木香、干姜、人参、白术、神曲组成，功效：分消酒湿，理气健脾，专治酒积，或呕吐，或泄泻痞塞，头痛，小便不利。虽然在或然证中有泄泻，然而此方通常都是作为解酒方使用。以下是段富津诊治的一则伤酒泄病案。

鲁某，男，40岁。平素嗜酒，近一月饮啤酒后即泄泻，连续三四日方减。2天前复饮酒后泄泻又作，腹微痛，夜寐欠佳，舌淡红，苔白，微腻，脉缓。中医诊断：泄泻（伤酒泄），证属脾虚湿盛。

处方：葛花15克，茯苓30克，泽泻20克，砂仁15克，神曲15克，陈皮15克，木香10克，炙甘草15克，白豆蔻10克，7剂，水煎服，日1剂，水煎服。

二诊：泄泻止，疲乏无力，舌脉同前，上方加人参10克，继服7剂，调养善后。

汪昂《医方集解》曰：“葛花独入阳明，令湿热从肌肉而解；豆蔻、砂仁皆辛散解酒，故以为君。神曲解酒而化食。木香、干姜调气而温中。青皮、陈皮除痰而疏滞。二苓、泽泻能驱湿热从小便出。乃内外分消之剂”。段富津认为酒后泄泻不同于一般的酒后头昏、困倦，而是以湿盛为主，因此在方中加大了茯苓、泽泻的用量，利湿健脾，这也突出了他在方剂学中所讲的“力大者为君”的理论。二诊湿邪已去，泄泻已止，又因脾虚为本，故原方加人参10克。

守方加减，重视配伍

段富津临床十分重视方剂的配伍，随机抽取段富津2012年4~7月门诊处方240张（初诊120张，复诊120张），所诊治病种以胃脘痛、盗汗、呃逆、腰痛、中风、心悸、腹痛、痹证、咳嗽等内科疾病为主。我们发现，240张方中，每首方中药味在7~17味之间。其中，初诊120张处方单方药味在11~13味所占比例最高，占总例数63.8℅；复诊120张处方单方药味在12~15味所占比例较高，占总例数的72.5℅。综合两组数据来看，段富津临床遣方常选择的药味是在12~14味药左右，再根据病情有所增减。在120张复诊处方中，我们观察到，其中绝大部分是以初诊处方进行个别加减，完全改变初诊处方则很少。当然，准确的辨证是守方的前提。

从以上数据可以看出，段富津临床遣方的准确度较高。当归四逆汤为临床治疗血虚寒厥的常用方剂，加入吴茱萸、生姜后散寒之力更佳。笔者博士在读期间跟随段富津出诊，曾见其用当归四逆加吴茱萸生姜汤加减治疗一例血虚寒厥患者。

田某，女，55岁，2012年4月15日初诊。主诉手足不温10年余，刻下症见畏寒，腰冷痛，神疲乏力，健忘，闭经2年，脉沉无力。

处方：当归20克，桂枝15克，酒白芍15克，细辛5克，吴茱萸10克，黄芪30克，鹿角胶15克，鸡血藤25克，炙甘草15克，大枣8枚，生姜15克。7剂。日1剂，水煎服。

二诊，上方加仙茅15克，7剂。三诊：患者诉胃凉重，生姜改为5克，炮姜10克，7剂。四诊，患者诉胃凉减轻，仍觉腰以下凉，上方去桂枝加肉桂10克，7剂。五诊，患者诉腿痛，加木瓜15克，狗脊15克，7剂。六诊，上方加熟地20克，调养善后。

本案为段富津门诊医案，病人面色黄，手足不温10年余，伴畏寒，腰冷痛。处方当归四逆加吴茱萸生姜汤加黄芪、鹿角胶。黄芪配当归补气养血；配以血肉有情之鹿角胶，补肾助阳，益精养血。段富津在临证遣方时非常注重药物的加减，三诊患者诉胃凉明显，则改生姜为炮姜。四诊腰以下凉明显，改桂枝为肉桂。善后方则以原方加熟地养血以治血虚。

精简药味，选药精炼

段富津临证选药精炼体现在，他仔细研究原方选药的特点，如果是必须用的药则不改动，该有的一定要用。李东垣《脾胃论》的补中益气汤：黄芪（劳役病热甚者一钱），炙甘草（以上各五分），人参（去芦），升麻，柴胡，橘皮，当归身（酒洗），白术（以上各三分）。按照原书的剂量，方中“须用黄芪最多”，量为“五分”，“劳役病热甚者一钱”，他药各用“三分”。

段富津在讲授本方时提出在有以下三种情况时，以黄芪为君药：

①表虚自汗明显时，以黄芪为君，重在“实其表”，“不令自汗，损其元气”；

②黄芪补气升阳举陷，作用优于人参，当有气虚下陷之症时，则重用黄芪；

③伴有水湿症时，应以黄芪为君。段富津常讲，学习古圣先贤之方，不仅要有扎实的古文功底，还要熟悉历史，循经溯源，辅以高尚的医德，才能在医途上走得更远。