从第13届国际肌肉减少症，恶病质和消耗性疾病学会（SCWD）年会看肌肉减少症和恶病质的最新进展
导读
一、恶病质和肌少症的诊断
近年来营养不良、恶病质以及肌肉减少症（简称肌少症）逐渐引起人们的注意，肌少症和恶病质也有了对应的ICD-10编码（肌少症：M62.84；恶病质：R64）。多个国家和地区对肌少症和恶病质的发病情况进行了调查，例如冰岛地区老年出院患者中约有一半的患者都存在肌少症（男57%， 女50%），在欧洲、美国及日本的癌症患者中，恶病质的发生率约为30%。目前对于恶病质的诊断和分级仍沿用2011年国际专家共识的标准，即以6个月内体重丢失程度为标准，但随后的研究指出在评价体重丢失时应考虑体重丢失的严重程度，即需要将患者的体质量指数（BMI）也考虑在内，并提出了以BMI-体重丢失进行分级。此外，对于肌少症诊断界值的定义也有待改善。针对以上的问题，新版恶病质诊断分级共识正在讨论制定中。
欧洲老年人肌肉减少症工作组（WGSOP）更新了肌少症的诊断标准和诊断流程。由于欧洲人群和亚洲人群在BMI、体脂率、健康风险等存在差异，亚洲肌少症工作组（AWGS）也以此为参考更新了针对亚洲人群的肌少症诊断标准。两者都纳入肌肉量、肌肉功能以及体能表现为评价指标，其界值不同（表1、2）。在对患者进行评价的过程中均建议采用以下流程：发现-评估-确诊-严重程度分级。
二、恶病质和肌少症的评估方法
EWGSOP和AWGS在评估肌肉量的方法中都推荐选用的双能X线吸收法（DXA），其他方法如CT影像学检查也可作为替代。由于CT检查在肿瘤患者中应用广泛，因此利用CT测定第三腰椎水平骨骼肌指数（SMI）是目前公认且应用较为广泛的测定方法。除了第三腰椎平面外，颈部和胸部平面CT也可较好地反应骨骼肌质量。Nilian等人在结直肠癌患者中应用生物电阻抗测定相位角，并发现其与CT测定的SMI有较好的相关性（r = 0.70），并且与握力也有一定的相关（r = 0.54），其用于发现低SMI时AUC为0.81，发现低SMI合并低握力时AUC为0.82，因此可用于测定肌肉量和肌肉功能。Alvarez等人则利用超声测定腓肠肌厚度，并与DXA比较，发现也有一定的相关性（r = 0.567~0.627）。在测量机体骨骼肌量时，一个常见的错误是将去脂体重（Lean body mass）作为机体肌肉量进行测量，D3肌酐稀释法（D3Cr）可以直接对机体肌肉量进行精确测量。Evan等人对1300名老年患者进行D3Cr 测定，发现与DXA相比，D3Cr与一些重要的功能及健康预后指标如跌倒、死亡率、生存质量等的关联性更佳。EWGSOP和AWGS均推荐使用问卷如SARC-F量表对肌少症进行筛查，本次会议中对SARC-F量表也有多篇报道。在对患者的营养状况进行筛查时，最新发布的GLIM (Global Leadership in Malnutrition)指南推荐在评估营养不良时需要考虑炎症状态以及疾病负担。目前有70余种营养评估工具，但是仅有CACSO是专为恶病质打造的。目前仍缺乏一个可以用于日常临床工作中的实用性工具对专为恶病质进行评估。
本次会议报道了多个肌少症和癌性恶病质的生物标志物。根据骨骼肌减少的病理生理过程提出一系列潜在生物标志物如非编码miRNA、3-甲基组氨酸、肌联蛋白、肌细胞因子等作为肌少症的生物标志物。白蛋白、胆固醇、免疫指标、微营养素、前白蛋白等可作为营养状态的生物标志物。BIOSPHERE研究提出了一系列生物标志物全面评估身体机能下降和肌少症。恶病质有特征性的脂质代谢改变，神经鞘脂可作为恶病质的生物标志物，C18:C24神经酰胺能较好区分恶病质患者和体重稳定患者。
三、恶病质和肌少症的治疗
在肌少症及恶病质的治疗中，提倡以营养支持、运动锻炼、心理辅导等手段进行多模式干预。体力锻炼是重要的辅助治疗手段，其能够改善生理功能、生活质量及预后并能够提高抗肿瘤治疗的耐受性和疗效。推荐每周进行 150分钟中-高强度锻炼，但仍要根据患者情况提供个体化方案。神经电刺激、振动疗法等物理治疗也能够改善肌少症。一项RCT研究（SCALA）使用ghrelin受体激动剂anamorelin治疗非小细胞肺癌患者食欲降低、体重减少及恶病质，目前正在进行中。
在治疗恶病质和肌少症的临床前研究中，GDF-15得到了较多关注。LaCarubba等人发现GDF-15单克隆抗体在动物实验中能够减轻恶病质的相关症状，如体重减轻、肌肉及脂肪减少，并能改善肌肉力量和体能。Breen等人发现，GDF-15单克隆抗体在动物实验中能够减轻铂类药物化疗导致的呕吐、厌食及恶病质，延长生存时间。p38β MAPK参与骨骼肌分解代谢，Sin等人研究表明其抑制剂nilotinib在动物模型中能够减轻肌肉丢失，保护肌肉功能。Levolger等发现ALK4/5 受体抑制剂 SB431542 及 GW788388 能够减轻体重及骨骼肌量及功能的下降。动物实验表明亮氨酸、缩宫素、镁剂、二甲双胍等药物也在恶病质和肌少症治疗有潜在的应用价值。
四、恶病质和肌少症的发病机制
癌性恶病质是一种机制复杂的疾病。其涉及多个细胞系统，包括自噬溶酶体和泛素蛋白酶体活化、核糖体RNA转录降低等。涉及多个病理生理过程，恶病质患者中炎性反应与蛋白质代谢存在密切关系，炎性因子通过Akt、JAK/STAT3、CCAAT增强子结合蛋白等途径调节蛋白质合成及分解代谢。亦涉及多个器官系统，如白色脂肪棕色化参与能量代谢调节、下丘脑内侧基底部胶质细胞参与调节恶病质患者食欲及神经认知功能下降等。Sartori等介绍了癌性肌少症中骨及形态形成蛋白轴（Bone and Morphogenetic Protein axis）的作用，即肿瘤相关因子诱导肌肉组织产生Noggin，进而抑制BMP，导致肌肉萎缩。Murphy 等人发现microRNA依赖性ERK2抑制介导5-FU化疗中肌少症的发生。为了更进一步研究恶病质和肌少症，会议介绍了KPC原位胰腺癌模型、HPV头颈转移性肿瘤模型、结肠癌放化疗大鼠模型等动物模型。Batista等人通过3D打印构建脂肪组织类器官，培养离体功能性脂肪组织，研究癌性恶病质中脂肪组织重塑过程。
五、研究方向
作者：王俊杰 谈善军