EDTA-PTCP案例带来的思考
基于一例EDTA-PTCP案例的分析与思考
费鲜明-浙江省人民医院
EDTA-PTCP概述
假性血小板减少（Pseudothrombocytopenia，PTCP）是临床检验中较常见的现象，其原因包括抗凝剂相关血小板聚集，血小板卫星现象，冷凝集、大血小板、微小凝块、采血技术问题等。在这些因素中，EDTA依赖PTCP （EDTA-PTCP）是最常见的非技术性原因，其主要通过产生针对血小板糖蛋白IIb/IIIa的冷抗体，刺激血小板活化抗原的表达，触发酪氨酸激酶活化，导致血小板体外聚集，这最终使自动血液分析仪血小板计数假性减少。因此，正确识别假性血小板减少并鉴别其原因具有重要意义。
EDTA-PTCP最初由Gowland等人在1969年报道，但其病理生理学仍不清楚。EDTA依赖的抗血小板自身抗体在体内与任何疾病病理过程均无相关性，其主要是IgG、IgM或IgA亚群。根据以前的报道，EDTA的钙螯合作用可导致血小板在体外聚集，EDTA引起依赖Ca2+的血小板GPIIb-IIIa同种异构体解离，使自身抗体可结合在GPIIb解离形式才能暴露的隐匿抗原，从而导致血小板聚集。
EDTA-PTCP一般发生在采血后10min内，并可随时间延长而进一步降低。据报道，EDTA-PTCP的发生率低至0.07%-0.20%， 然而，这种少见现象在实际中是没有临床意义的，但因为PLT计数假性降低往往导致误诊或误治，如骨髓活检，采用皮质类固醇治疗，血小板输注，甚至脾切除等。因此，对此最重要的要求是及时鉴别和可靠纠正PTCP，以避免不必要的治疗。本文旨在通过一例外院漏诊的PTCP案例，思考并阐明正确识别和处理EDTA-PTCP的基本程序及其重要性。
案例经过与分析
【案例情况】患者戴某某，男性，63岁，于外院诊断为肝硬化失代偿期，无并发症，2020-11-27PLT计数为79，2020-12-04 PLT计数为64（见图1）；2020-12-11于本院感染科门诊就诊，临床诊断为血小板减少。本院初始血常规检查显示PLT为75（见图2）。
图 1 患者外院检验报告
图 2 患者本院血常规初始检验结果
【结果分析】本院血细胞分析仪测定除了参数范围报警(PLT低)，未见其他报警信息，本案例PLT测定结果看起来应当真实可靠，似乎符合临床诊断和院外检测结果，没有任何可疑之处。
对多数实验室来说，血细胞分析散点图和直方图可从仪器上查看得到，一般不能在LIS中显示，但本实验室LIS开通了图形传输功能，所有的图形和报警信息均可在报告审核界面显示，从而方便工作人员及时通过核实数字结果、报警信息和图形情况（见图3）。
图3 LIS审核界面显示的散点图和直方图
另外，本实验室还建立了显微镜复检和自动审核规则；在三大措施保证基础上从而可有效降低错误报告的风险。基于上述的LIS基础，本案例分析有如下特征：
1）PLT为75，未触犯显微镜复检规则（本实验室PLT显微镜复检规则，如下图4）：
本实验室的PLT复检规则逻辑如下：PLT低于100且提示聚集，启动PLT-O模式（网织红细胞通道测定模式）；如果PLT低于70，直接采用PLT-O模式；如果PLT-O低于60，启动推片镜检程序；如果首次PLT低于60或大于600，直接推片镜检。该患者结果未触犯上述任何规则。
图 4 PLT相关结果的复检规则
2）PLT低于75，触犯拦截规则（本实验室规则为：出现任何报警信息均审核不通过-该案例有”低于参考区间下限“报警），自动审核不通过；
3）工作人员在审核界面发现PLT直方图异常，如图示：右侧切线约28fl之后的直方图曲线明显抬高，提示有聚集现象（因重复测定直方图被正常结果所覆盖，未能拍摄审核界面的原始图形，仅以其他样本图形举例说明)，（仪器原始图和LIS举例图形，见图5，图3）。
图5 首次PLT测定结果及直方图
提出问题与解决问题
【提出问题】工作人员很疑惑，图形显示如此明显的聚集，仪器为什么不报警呢？
查看仪器DIFF散点图血影区域，聚集程度很小；直方图右侧切线高度不到最高峰的33%（PLT-UP），如图5；MPV=12.6，未达到13fl；再看i-Message信息，聚集的概率为32%，未达到40%的报警概率，如图6；综上所述提示聚集的可能性很小，怪不得不报警。为谨慎起见，工作人员手工推片染色镜检，如下图7，图8：体、尾均有很多细小的血小板聚集体（基本是2-6个PLT），显示为血小板聚集，真正的大血小板少见。仪器不提示聚集，可能是因为该标本以2-3个PLT的聚集体为主，体积相对较小，多集中在12-30fl区域，被判定为大血小板（结果显示大血小板比例明显升高，达到45.9%，见图5），而DIFF聚集区散点图强度也不足以判定为聚集之故。（仪器判定血小板聚集规则，见图9）
图6 PLT聚集概率
图7 血涂片显微镜观察结果（10 x 100倍，涂片体部）
图8 血涂片显微镜观察结果（10 x 100倍，涂片尾部）
图9 血液分析仪血小板聚集报警规则
图12 不同抗凝剂不同模式血常规测定结果
图13 本实验室EDTA-PTCP样本处理流程
图14 不同抗凝剂不同模式血常规测定结果
【延伸提示】需要说明的是，枸橼酸三钠抗凝血重测也不是万能的，需要特别注意几点：
1. 枸橼酸三钠抗凝血适用于EDTA-PTCP的患者，其他原因所致PTCP一般无效；
2. 需要尽快测定，因为枸橼酸钠抗凝血1h后也可能引起PLT降低，虽然PLT降低程度远低于EDTA盐抗凝血；究其原因，据报道是与抗凝剂螯合钙离子导致血浆钙离子降低有关，枸橼酸盐螯合能力显著低于EDTA盐，因此其诱导PTCP的能力极弱并可在很大程度上纠正EDTA-PTCP；
3. 对于不能纠正的EDTA-PTCP，可以考虑换肝素抗凝血重测；但肝素也可能导致PLT聚集，需要格外注意；
4. 最终结果需要乘以稀释倍数。
总结与思考
一般来说，有一定责任心并熟悉血常规审核报告流程的检验人员很容易发现PTCP。我们的一般处理程序归纳如下：
发现PLT减少-->仪器报警聚集-->直方图异常-->采用PLT-O或PLT-F模式PLT计数明显升高-->直接推片核实-->换抗凝剂重新采血测定或特殊试剂解聚后测定-->确定EDTA-PTCP并纠正结果-->报告临床并备注-->口头提示患者下次采血时进行申明。
然而本案例有特殊性，仪器没有聚集报警，如果不设定特殊的PLT复检规则，或者通过技术手段在LIS中显示直方图图形，或者不是比较有经验的检验人员通过观察曲线发现问题，可能会漏诊。结合该患者有肝硬化史，PLT降低是符合临床诊断的，加上仪器没有PLT聚集报警，而很多基层医院检验人员不习惯看曲线或不熟悉曲线的意义，从而造成本案例中EDTA-PTCP漏诊。
总的来说，为防止类似的错误出现，可以从以下几方面进行防范：
1)主观上提高检验人员的责任心和技术水平；
2) 客观上采用新技术降低错误；
3) 复检规则优化，可将首次PLT<100作为PLT-O/CDR复检或推片规则。
以上如有不当之处，请多多指正！
参考文献：
整理：潘连连-浙江省三门县人民医院
编辑：许 婵-浙江中医药大学附属第三医院
赵家立-浙江省诸暨市人民医院
排版：许 婵-浙江中医药大学附属第三医院
审核：费鲜明-浙江省人民医院
杭州医学院附属人民医院