夏季须防“糖尿病高渗性昏迷”
“高渗性昏迷”是糖尿病的急性并发症之一，患者往往有严重的意识障碍，血糖以及血渗透压显著升高，尿酮体检查一般呈阴性。该病多见于老年人，病情凶险，死亡率颇高。
作者：山东省济南医院糖尿病诊疗中心 王建华
（医学界内分泌频道转载本文已获作者授权）
临床实例
张老伯今年63岁，平常身体不错，退休在家养鱼、养花，自得其乐。入夏以来，天气转热，虽然每天喝水不少，但还是老感觉口渴，孝顺的子女买了各式水果饮料放在冰箱里，供老人家享用。张老伯渴了就喝，虽然发现尿量较前明显增加，但并没太在意。有一天，张老伯的子女下班回家后发现老人躺在床上，酣睡不醒，马上拨打120，将老人送到医院。脑CT检查排除了“脑中风”，急查随机血糖高达38 mmol/L，尿酮体阴性，体检：患者血压下降、脉搏细数、呼吸急促，同时有眼球凹陷、皮肤皱缩等脱水征象，最终确诊为“糖尿病非酮症高渗性昏迷”，由于抢救及时，张老伯得以转危为安。
“糖尿病高渗性昏迷”是一种好发于老年人的糖尿病急性并发症，平均发病年龄在60岁以上。约半数以上的患者发病前没有糖尿病史，或仅有轻微症状。本病在夏季多发，预后凶险，死亡率超过50%，远远高于“糖尿病酮症酸中毒”，故应引起临床上的高度警惕。
一、诱发因素
本病的诱发因素包括：
1、应激状态：急性感染、急性胃肠炎、外伤、手术、急性心脑卒中、消化道出血等应激因素，促使升糖激素分泌增加。
2、进水不足：多见于老年人，尤其在夏季人体出汗较多，但由于老年人口渴中枢不敏感，进水量不足，因而容易导致血液浓缩及血浆渗透压升高。此外，生活不能自理或昏迷的患者也常常存在进水不足。
3、失水过多：如高热、严重呕吐、腹泻或使用利尿剂等。
4、摄糖过高：老年糖尿病症状多不典型，病人由于不知道自己患有糖尿病而误输入大量葡萄糖或饮用大量甜饮料，致使血糖显著升高。
5、药物因素：如糖皮质激素、β受体阻滞剂及部分利尿剂等可引起血糖升高。
当然，有时上述几种诱因可以同时出现在一个病人身上。近年来，胰岛素泵的应用逐渐普及，个别患者由于胰岛素泵出现故障（如导管堵塞）而未被及时发现，亦可导致本病。
二、发病机理
由于患者本身胰岛素分泌不足，再加上存在上述诱因，致使血糖明显升高，高血糖导致渗透性利尿，大量水分及电解质（如钾、钠）丢失，且失水大于失盐；与此同时，老年人机体代偿功能不足（抗利尿激素释放减少），肾小管对水的重吸收降低，其口渴中枢对体内缺水的感知减退，水分得不到及时的补充，造成血液浓缩，促使血糖、血钠及血渗透压进一步升高，引起恶性循环，结果导致病人严重脱水，并出现不同程度的意识障碍。
三、临床特点
本病多见于60岁以上的老年人，约2/3的在发病前无糖尿病史或仅有轻症糖尿病史。“糖尿病高渗性昏迷”早期一般表现为“三多一少”症状加重以及明显的脱水体征（如皮肤干燥、眼球内陷、脉搏细速等），然后逐渐出现表情淡漠、反应迟钝、嗜睡、神智不清直至进入昏迷状态（但并非所有病人均发生昏迷），常伴有局限性抽搐、偏瘫、偏盲、失语等中枢神经系统受损的症状，常被临床误诊为“急性脑卒中”。
与“糖尿病酮症酸中毒”不同的是，此类患者发病时尿酮体往往呈阴性或弱阳性，但血糖和血浆渗透压往往很高，脱水严重，
四、并发症
本病若诊治不及时，病情进行性加重，可出现一系列严重并发症：如血管栓塞、心衰、肾衰、呼衰，应激性溃疡所致消化道出血，血管内弥漫性凝血（DIC）、脑水肿、脑血管意外、严重心律失常、休克等，这些是多脏器功能衰竭的表现，多发生于昏迷的患者。
五、诊断依据
血浆渗透压和血糖显著升高是糖尿病高渗性昏迷的两大主要特征。具体诊断依据是：1、中老年人，临床上伴发明显的脱水和意识障碍；2、血浆渗透压≥330 mOsm/L（注：正常人血浆渗透压在280~300 mOsm/L）；3、血糖≥33.3 mmol/L（600 mg/dL）；4、尿糖（++++）、尿酮体阴性或可疑阳性。
这种病人之所以“血糖很高但却无明显酮症酸中毒”，是由于这种病人体内尚有一定量的内源性胰岛素分泌，可以抑制酮体的大量产生，但还不足以对抗各种诱因导致的血糖升高。
六、预防
高渗性昏迷虽然凶险，但却是完全可以预防的。
首先，平时要提高对糖尿病的警惕性，经常进行自我监测，及早发现糖尿病。一旦确诊有糖尿病，就要积极地治疗，确保血糖得到良好控制；
其次，一定不要限制饮水，每天保证足够的水摄入，防止脱水和血液浓缩，但不要喝含糖饮料（发生低血糖时除外）；
第三，对发生于老年人的各种感染（如肺炎、尿路感染、小疖肿等）及外伤，一定要积极治疗，以防诱发本病；
第四，因某种疾病就医接受输液治疗时应先查血糖，看看究竟有无糖尿病；
第五，老年糖尿病人应慎用可使血糖升高的药物，如速尿、双氢克尿噻、糖皮质激素（强的松等）、β-受体阻滞剂（如心得安）等等；
第六，一旦病人糖尿病症状加重或出现消化道症状（如恶心、呕吐等），须立即就诊检查，并给予正规治疗。
七、预后
本病预后凶险，死亡率高达40%～70%，以下因素影响预后：
1、年龄越大死亡率越高，死亡者多为60岁以上者。
2、发病前有糖尿病慢性并发症者死亡率高，包括肝肾功能不全、冠心病、脑血栓、高血压、严重感染、肺心病等等。
3、未及时就医，导致高渗状态持续时间过长，死亡率高。
4、昏迷时间越长，死亡率越高。
细节提醒：由于本病患者在发病前多无糖尿病史或仅有轻症糖尿病，有时很难将患者的临床症状与糖尿病联系到一起，因而很容易被临床误诊。