每日一方——“”麻黄汤

每期一问--老陈给你讲伤寒

麻黄汤

麻黄汤这张方子，几乎是所有方剂教材记录的第一张方，但说来也是奇怪，我目前为止还没亲眼见到过使用麻黄汤的医生，究竟是为何呢？个人认为是因为教材把麻黄汤列为解表剂的首要方剂，所以就会给大家留下一个只能治疗外感发热的印象，但此方究竟是这样吗？我今天就学习娄绍昆的思路，不用任何四气五味、药物功效知识，而是用《伤寒杂病论》的条文去解释麻黄汤的形成。麻黄这个药，刚开始被人们发现的时候是治疗什么病呢？我猜测不是什么现在所讲的发热恶寒咳嗽，而是水肿，为什么这么说，因为《金匮要略》里记录了一个方子“里水，甘草麻黄汤主之”，这个方子只有甘草和麻黄两味药，古人发现是能治疗水肿的，那么自然就能推测麻黄刚开始是治疗水肿的，那为什么加甘草？一方面是因为甘草味甜，人都是讨厌苦味的东西，单吃一个麻黄，觉得这么难吃，自然就会想到放甘草，好入口。除了矫味的作用，人们发现单味的甘草吃多了，会变得浮肿，就知道甘草能保水，和麻黄的排水作用正好相反，这是个了不起的发现，娄绍昆先生比喻甘草和麻黄就好比是油门和刹车，治疗水肿的病人，你只用麻黄可能还控制不住剂量导致排水过多，但有了能够保水的甘草，人们就可以通过调整药物比例来自行控制排水量，在治疗上取得了主动权。所以甘草麻黄汤刚开始是治疗水肿的。这里我插一个故事，黄煌先生有一次牙周脓肿犯了，局部漫肿无头，不红，疼痛牵引到整个左侧头部，牙齿浮出，痛得钻心，因为他本人是寒体，以前服用过黄连上清丸就腹胀便溏不舒服，用附子理中丸会好转，而这次是新发的牙周脓肿，虽然疼痛肿，但不红，所以是寒证，得发汗！于是抓起甘草一撮，麻黄一把，煎汤服下，不久后心率增快到100多下，搏动增强，出了一身大汗后，肿痛大有缓解，但却不想睡觉，并且感觉仍有轻微心悸，脉搏还是较快。从这个地方，我们发现甘草麻黄汤虽然说能够调整发汗比例，但也不是绝对可以控制的，比如黄煌先生就体会到了麻黄的副作用，大汗出后的心悸、失眠，这个问题古人肯定也发现了，怎么办呢？加什么药呢？还是条文，根据《伤寒论》“发汗过多，其人叉手自冒心，心下悸，欲得按者，桂枝甘草汤主之”，这里记载汗出过多，出现了心慌心悸的表现，得用桂枝甘草汤解救，诶？条文的症状不正好是甘草麻黄汤的副作用吗，这个时候古人肯定就会想到，以后用甘草麻黄汤的时候，最好得把桂枝甘草也加上去，于是就变成了甘草麻黄桂枝汤，在使用此方治疗的时候，人们又发现很多伴有发热恶寒的水肿患者，服用此方后，在水肿减轻的同时，发热恶寒也好了，于是人们就认为甘草麻黄桂枝汤也能够治疗发热恶寒的症状，而根据观察，发现大多数发热恶寒的患者，刚开始有出现咳嗽、喘、呕逆的症状，于是就加上了一味杏仁，最后再固定下来，就是甘草麻黄桂枝杏仁汤，后来为了简便，就简称为麻黄汤了，这样的推理我觉得很符合实际的，因为刚开始的先人肯定不知道什么药性功效，他们是用看得见摸得着的道理去组合中药，最后一步步才形成了一首方子，至于这个方子的治病原理，他们不知道，后世对于原理的解释发展得很快，形成了各种学说，五花八门，导致对于原理的追求压过了先人最朴素的症状研究，这就是喧宾夺主，也就是为什么大家觉得麻黄汤只能治疗发热恶寒的原因了，但从我们刚刚的推论来看，麻黄汤还可以治疗水肿，治疗咳嗽，治疗疮疡初起等等的疾病，那下面就来谈谈麻黄汤的使用指证。

一、特异性方证

（1）恶风恶寒

“太阳病，或已发热，或未发热，必恶寒......麻黄汤主之”，明确指出麻黄汤证不一定有发热，但恶寒是要有的。那么恶寒是什么呢？有的人把这个“恶寒”和“畏寒”分得很细，我阅读了大量麻黄汤医案，认为当麻黄汤治疗那种感冒发热的患者时，那种恶寒就是盖了被子也冷的直哆嗦，但在治疗没有发烧的病时，恶寒就是主观感觉的怕冷，这一点我在之前的文章也强调过，不要一看到怕冷就认为阳虚，得补阳，你还要考虑是不是表寒呢？得用麻黄呢？那恶风是什么？简单来说就是对风敏感，对风抗拒，比如有的人说风一吹就头痛，就流鼻涕，就打喷嚏，就关节痛，我还见过风一吹就打嗝的，这些我觉得都是恶风。恶风寒湿使用麻黄汤的一个很关键的症状。

（2）无汗

从甘草麻黄汤底下的服用方法记载“重复汗出，不汗再服”，可以看出麻黄汤有强烈发汗的作用，所以患者本身是不容易出汗的，这个怎么问诊呢？你可以问患者，平时运动后，感冒后爱出汗吗？基本患者的回答是比较准的，如果是那些一动就出汗，或者睡觉盗汗的人群，麻黄汤忌用（麻黄不忌用），同时你可以去摸摸患者的前臂尺肤部位，耳前部位，这些地方也可以帮你判断这个人容不容易出汗。

（3）体质状态

黄煌先生认为，麻黄能使人虚，所以适合麻黄汤的人群体质要好，也就说脉要有力气，精神不能太软，胃口要好。

适合麻黄汤证的人群皮肤一般都比较粗糙暗淡没有光泽，为什么？因为不容易出汗啊，汗少了就不能润养肌肤。患者一般还爱打呼噜，脉象有力，以浮多见，若见到沉的脉像，就不是单纯的麻黄汤证，有可能是麻黄附子细辛汤证。浮脉在临床上是很多见的，很多患者你手指轻轻一放上去，就摸到了，只不过因为没有发热，所以医生对这个浮脉就不重视。今天我讲了这个，以后你们如果碰到脉浮，怕冷的患者，就要考虑考虑有没有可能是麻黄桂枝的证了。

二、非特异性方证。

（1）水肿。

（2）肢体、头部、腰背疼痛。其中腰痛要注意，怕冷的腰痛患者补肾无效时，不妨可以试试麻黄汤，“身疼腰痛、骨节疼痛......麻黄汤主之”。

（3）疮疡初期。急性睑腺炎、急性中耳炎、急性扁桃体炎、急性牙龈脓肿。只要符合上述的恶寒、无汗脉浮就可以使用，若局部红肿，可加石膏。

（4）头面五官疾病如耳聋耳鸣、鼻塞流涕等。

三、方药拆分演变

麻黄甘草（无汗、恶寒、疼痛、水肿）+桂枝甘草（汗出、心悸、失眠、恶风）+杏仁（咳喘、呕逆）=麻黄汤

四、鉴别诊断

（1）真武汤。两方都会出现怕冷、浮肿，但此方是附子剂，其体能较差，脉弱，精神不振，有明显的虚证。

（2）麻黄附子细辛汤。此方可以看做是脉沉状态下的麻黄汤证，或者是那种体能较弱的麻黄汤证，什么意思？就像是一个老年人得了感冒，出现发热恶寒无汗体痛，这个时候用麻黄汤又怕老人耐受不住，或者一些久病重病的患者，出现全身浮肿，无汗的情况。所以从这个角度来讲，麻黄附子细辛汤的使用范围会比麻黄汤大一些。