脑梗急性期合并房颤，如何抗凝治疗？
单位：首都医科大学附属北京安贞医院
指南推荐
（2）在确定没有颅内出血后，可在急性脑梗死2周后开始抗凝治疗；若存在颅内出血，不予抗凝治疗（证据级别：C）。
（3）对于梗死面积较大的患者，因发生出血性改变的危险较大，可以考虑推迟开始抗凝治疗的时间（证据级别：C）（Eur Heart J,2010;31:2369-2429）。
2015年新型口服抗凝药（NOAC）共识中关于脑梗死患者抗凝治疗的建议如下。如果确定患者在进行有效的抗凝治疗过程中发生脑梗，应排查可能导致患者发生脑梗的原因，如大血管疾病、腔隙性脑梗等。脑梗后是否继续服用NOAC治疗，取决于梗死灶面积和梗死严重程度。如果患者的脑梗死灶面积小、病情稳定，考虑不增加继发性脑出血风险时，建议继续使用口服抗凝药或维生素K拮抗剂治疗。因NOAC药效发挥速度快于维生素K拮抗剂，故不需肝素进行过渡。阿司匹林不用于卒中的二级预防。
“1-3-6-12天法则”
临床试验建议在急性TIA或轻度脑梗后及时恢复抗凝治疗。因此，对于开始抗凝治疗的时间，统一推荐使用'1-3-6-12天法则'。
· 对于轻度的脑梗死（NIHSS评分：8分）患者，可在脑梗死发生3天或经影像学检查（颅CT或MRI）除外脑内出血性改变时开始抗凝治疗。
· 对于中等程度的脑梗死（NIHSS评分：8~16分）患者，可在脑梗死发生5~7天时开始抗凝治疗。
· 对于严重的脑梗死（NIHSS评分：16分）患者，建议在脑梗死发生12~14天开始抗凝治疗。
后两种情况需在颅内影像学检查除外脑内继发出血性改变时使用。
对于心脏来源的栓子导致的TIA患者，应立即开始NOAC治疗，因NOAC起效快，不需肝素进行过渡。对于不适用维生素K拮抗剂抗凝治疗的房颤患者，不可使用阿司匹林代替。在相同出血风险的情况下，阿哌沙班对卒中的预防效果远胜阿司匹林（Europace 2015,17,1467-1507）。
有关NOAC的使用
依照最新的指南，对于正在进行抗凝治疗（如应用维生素K拮抗剂，INR在1.7）的患者，不推荐在脑梗死症状出现4.5小时时间窗内应用重组组织型纤维蛋白酶原激活剂（rt-PA）溶栓治疗。因NOAC的血浆半衰期在8~17小时之间，权衡溶栓治疗的利弊，不建议在服用NOAC后24（~48）小时内予患者溶栓治疗（药物血浆半衰期的2~4倍时间，也与肾功能相关），但上述建议仍需检验。对于不确定末次服用NOAC时间的患者，如服用达比加群者，当活化部分凝血活酶时间延长时，不可进行溶栓治疗。
目前还没有可靠的生物学指标来检测急诊患者NOAC的使用情况。在可快速、灵敏并准确地检测特定的NOAC使用情况之前，不建议对抗凝治疗史情况不详的患者进行溶栓治疗。因此，仅在特定抗凝药物检测抗凝指标在正常范围内时，如根据APTT及PT检测达比加群及利伐沙班，考虑利用rt-PA进行溶栓治疗。还没有相关数据表明，特异性NOAC拮抗剂的使用可以提早开始抗栓治疗的时间。
如果患者在入院24~48小时内曾服用NOAC且未检测凝血指标或凝血指标异常，可以考虑阻塞血管内置入支架治疗。尽管目前缺乏前瞻性的数据，欧洲卒中协会根据血栓切除术的相关研究，推荐服用NOAC且存在溶栓禁忌的患者考虑机械性血栓去除术（Europace 2015,17,1467-1507）。