五运六气理法是临证增效剂

五运六气理法是临证增效剂

史锁芳 南京中医药大学附属医院

本文刊于《中国中医药报》2017年4月28日第4版

五运六气理法确“乃天地阴阳运行升降之常道也”（陈无择），临床要遵“必先岁气，无伐天和”之训，随机达变，因时识宜，庶得古人未发之旨，而能尽其不言之妙。

笔者自结识龙砂医学流派代表性传承人顾植山教授以来，对五运六气深信不疑，随着对五运六气理法的揣摩和运用，越发体悟到滑伯仁“不明五运六气，检尽方书何济”之说并非戏语，临证当“毋逆天时，是谓至怡”，也才能真切反映“天人相应”旨意。结合临床治验，笔者提出五运六气理法不仅能够治疗“气交病”，更是临证增效剂，兹结合案例分析如次，以飨同道。

案一

张某，男，50岁，于2015年4月2日初诊。咳喘反复发作5年再发1周，经抗炎解痉输液治疗无效来诊。诉夜间12点以后咳嗽为甚，咽有异物感，痰白量少，咳则烦热，出汗，纳可，大便调，苔黄腻质暗红，脉细滑。来诊时查体无特殊，结合患者发作于夜间12点以后为剧，符合“厥阴病欲解时”(从丑至卯上)，故予乌梅丸治之。处方：乌梅30克，细辛3克，肉桂4克（后下），川连4克，黄柏10克，当归10克，党参15克，川椒3克，干姜9克，制附片5克，桑叶10克，菊花10克，僵蚕10克，桔梗5克，甘草5克，7剂。

二诊（2015年4月9日）：诉夜间12点后咳嗽依然厉害，且心情急躁，面部火热，无法入睡，并感右胁疼痛，咳时烦热，盗汗，咽有痰滞感，无恶心，纳食可，舌苔黄腻质暗红，脉细小弦。参考当年“二之气”（主客气均为少阴君火）的运气特点，立即改变处置思路。既遵循年运岁气使以血府逐瘀汤转枢少阳、少阴，同时结合“厥阴欲解时”和“少阴欲解时”（子至寅上)遣用乌梅丸及黄连阿胶鸡子黄汤法消息以观。处方：原乌梅丸方，加黄芩10克，阿胶珠10克，白芍10克，炒柴胡6克，枳壳10克，生地10克，桃仁10克，红花5克，桔梗6克，川芎6克，怀牛膝10克，炙甘草5克，浮小麦30克，大枣10克，鸡子黄1个冲服，7剂。

三诊（2015年4月16日）：诉夜间咳喘明显减轻，且得安寐，烦躁、盗汗诸症也缓，仍感咽有异物感，苔薄质暗红，脉细小滑，再予原方加射干10克，7剂。

四诊（2015年4月23日）：诉咳喘已得控制，咽部异物感也消失，苔薄质淡红，脉细静。予原方加羊乳15克，7剂，基本痊愈。

案二

洪某，女，53岁，于2015年5月4日初诊。有哮喘病史10余年，每于夜间1~3点发作，胸部憋气，呼吸困难，咽痒咳嗽，咽部有痰滞感，咯痰白黏，大便稀溏，舌苔薄质暗红，脉细小滑。据“厥阴欲解时”运用乌梅丸。处方：乌梅35克，细辛3克，肉桂4克，川连3克，黄柏10克，当归10克，党参10克，川椒4克，干姜6克，炙附片8克，瓜蒌皮10克，薤白10克，14剂。

二诊（2015年5月19日）：诉药后病情稍有好转，但仍有发作，据证复入葶苈子15克，大枣10克，14剂。

三诊（2016年3月16日）：诉前期治疗有效，此又因疲劳感寒致哮喘再发，以凌晨3~4点发作为多且重，喉鸣，气喘，咳少量白黏痰，烦躁，潮热盗汗，舌苔薄质暗红，脉细小滑。再次从厥阴欲解时运用乌梅丸。处方：乌梅35克，细辛3克，肉桂4克，川连3克，黄柏10克，当归10克，党参10克，川椒4克，干姜6克，制附片6克，栀子10克，煅牡蛎25克（先煎），葶苈子15克，大枣10克，14剂。

四诊（2016年5月25日）：诉夜间4~5点仍有哮吼，泛酸已除，仍有烦躁，潮热，盗汗，口渴，咽痒作咳，身痒湿疹，小腿疼痛，舌苔薄质淡暗，脉细滑。结合2016年太羽运，岁水太过。寒气流行，水胜土复，该患者蕴有水湿郁热见端，于是复入黄连茯苓汤，原方加茯苓30克，黄芩10克，法半夏10克，麦冬15克，车前子15克（包煎），小通草5克，远志10克，炙甘草5克，生姜3片，大枣10克，14剂。

五诊（2016年6月29日）：诉服用上方后夜间气喘显著缓解，咳痰均消失，仍有潮热，盗汗，湿疹，上方加连翘10克，地肤子15克，14剂。

六诊（2016年7月13日）：告知，服用上方后病情即得控制，后又予上方巩固。

案三

孙某，男，62岁，于2017年2月27日初诊。患者有慢阻肺史10余年，诉动则气喘，咳嗽不显，痰少，口干，燥热，双腿乏力，脚抽筋，纳谷欠香，大便不溏，舌苔薄干燥质暗红，左关脉弱，右侧寸脉浮滑。因思2017年属于“少木不及，燥乃大行”之岁，而燥行必定导致肺金易于受邪之困境，故选用苁蓉牛膝汤合麦门冬汤益肝之虚、润肺之燥。处方：肉苁蓉20克，怀牛膝10克，熟地20克，当归10克，白芍10克，乌梅10克，木瓜10克，鹿角霜10克，麦冬25克，桑白皮15克，法半夏10克，紫菀10克，竹叶10克，白芷10克，党参10克，钟乳石15克（先煎），炙甘草5克，大枣10克，六神曲10克，生姜3片，14剂。

二诊（2017年3月21日）：诉服完上方后口干、燥热、双腿乏力、抽筋等症均除，胃纳可，安静时不喘，活动则感气喘，舌苔薄质暗红，脉细。又予原方增加熟地为35克，肉苁蓉为35克，钟乳石为35克，14剂。

三诊（2017年4月5日）：诉动则气喘明显减轻，胃纳可，苔脉变化不大。又予原方渐增熟地用量为60克，14剂，继续巩固调养。

讨论与分析

案一分析：初诊时据“厥阴病欲解时”（丑至卯上）予乌梅丸方却无效，因思及当下年运处于“二之气”，此时“主气、客气”均为少阴君火，遂使以血府逐瘀汤（由四逆散、桃红四物汤和桔梗、牛膝组成）。其中四物汤补血活血，主治少阴；四逆散疏肝理气，主治少阳；桔梗、牛膝，一升一降，升降相因，重在调畅气机。全方气血阴阳同调，治气、养血之功多于活血化瘀，确为少阳、少阴转枢妙方。因患者还有“少阴欲解时”时运特点，做到“谨候气宜，无失病机”，

复入黄连阿胶鸡子黄汤，改变思路。既遵循年运岁气，同时结合厥阴欲解时和少阴欲解时复合选方竟获成功，不仅咳喘好转，烦躁，盗汗诸症也缓，并得安寐。此例获效与否加用血府逐瘀汤是其转折点，此案充分体现了“求其至者，气至之时也。谨候其时，气可与期，失时反候，五治不分，邪僻内生，工不能禁也”。（《素问·六节藏象论》）

案二分析：哮喘之治横跨2015与2016年之岁，全程治疗也充分体现了重视运气选方的重要性。该案2015年两次均予乌梅丸获效，三诊（2016年3月16日）时哮喘发作虽仍符合“厥阴欲解时”（凌晨3~4点），但依旧运用乌梅丸却未获效果。于是在四诊时，结合2016年太羽运，岁水太过、寒气流行、水胜土复，从“水湿郁热见端”，复入当年运气证治方黄连茯苓汤后随即取效矣。此时运气证治方黄连茯苓汤充当了“催化”“加强”角色，此案验证了“顺天以察运，因变以求气，得其义则胜复盛衰之理，随其几而应其用矣”（陈无择）之说。

古人云：“用药如用兵。”案一、案二中的血府逐瘀汤、黄连茯苓汤就起到了攻坚战役中攻坚拔寨的“加强连”作用。

案三分析：慢阻肺患者就诊于2017年2月27日，从临床表现看虽以“气喘动则为甚”为主诉，但从患者“口渴，燥热，双腿乏力，脚抽筋，舌苔薄干燥质红，左关脉弱，右侧寸脉浮滑”看，其2017年“气交病”（关于“气交病”，陆懋修解释说：“人身一小天地，天地之生长收藏备于人身，人身之盛衰虚实同于天地。论司天固足以明天道，即不论司天而人在气交之中，即因气交而为病。”）象显现，考2017年乃属“少木不及，燥乃大行”之岁，而燥行易于导致肺金受邪之苦。上述表现皆2017年岁之“气交使然”，故选用苁蓉牛膝汤合麦门冬汤，益肝之虚、润肺之燥，随即获得上述“气交病”象皆除之效，为后续的益肾纳气平喘创造了便利条件。因此，后续增加熟地、钟乳石辈用量才能发挥其理想的平喘之效就不足为奇了。

此处的苁蓉牛膝汤、麦门冬汤起到“尖刀排”或“攻坚连”之作用，为大部队的进攻，扫清了障碍，乃至取得战役的全面胜利奠定了良好的基础。此案证明“司天在泉，《内经》另为立说，专治气交之病，其教人致治之法”（陈无择）确为至理矣。

通过上述案例的剖析，更深切认识到五运六气理法确“乃天地阴阳运行升降之常道也”（陈无择），临床要遵“必先岁气，无伐天和”（《内经》）之训，随机达变，因时识宜，庶得古人未发之旨，而能尽其不言之妙。然时下对五运六气之学仍有许多争议，王旭高也担心“经论昭然，人鲜留意，恐成湮没”，好在“实践出真知”。实践证明其价值斐然，我辈当留意广施之，不仅能够“用之得当，如鼓应桴”，更能启悟增效，弥补传统证治之不殆，所以笔者把它称之为“增效剂”。个人浅见，以求正与同道。