主任详解：急性胸痛的诊断思路，少走弯路！（附诊断流程图）

*仅供医学专业人士阅读参考
干货满满，临床必备！
胸痛是一种常见的临床症状，病因繁杂，涉及多个器官和系统，病情程度轻重不一。
临床上有20%-25%急诊就诊的胸痛患者为急性冠脉综合征（ACS），中国ACS临床路径研究报道，高达20%的患者出院诊断与客观检查结果不符，提示可能存在漏诊和误诊，规范化的胸痛评估与诊断对早期识别胸痛病因、挽救生命、改善预后、合理使用医疗资源有重要意义。
在第32届长城心脏病学大会学术会议上，来自中国医科大学附属第一医院的田文教授就急性胸痛的诊断与鉴别诊断进行精彩分享！
胸痛的定义及分类
临床上胸痛是是位于胸前区的不适感，包括闷痛、针刺痛、烧灼、紧缩、压榨感等有时可放射至面颊及下颌部、咽颈部、肩部、后背部、上肢或上腹部，表现为酸胀、麻木或沉重感等。
从鉴别诊断和临床实用角度，可将胸痛分为致命性胸痛和非致命性胸痛两大类，对于致命性胸痛应采用排除法进行诊断，而对于非致命性胸痛应由表及里对不同系统进行排查诊断。
胸痛诊断的要点
胸痛诊断中应重视患者症状特点及伴随体征的检查，以“心绞痛”为例：

  • 问诊时应注意询问患者发病的诱因（劳累、激动、过饱、受凉、吸烟）、胸痛部位、范围及放射痛、胸痛的性质（压、紧、阻、窒、烧、憋；针刺样痛不是心绞痛）、胸痛持续时间（一般3～5分钟，多＜15分钟，很少＞半小时）、加剧/缓解方式、伴随症状（呼吸困难、出汗、无力）及服药、家族史等；

  • 重视患者的伴随体征，包括生命体征、一般状态（神志、体位、面容、发绀、出汗）、颈部体征（颈静脉怒张、气管位置）、胸部体征（皮疹、皮肤触痛、疼痛过敏、皮下气肿、叩诊音、呼吸音、胸膜摩擦音）、心脏体征（心率、节律、心音、额外心音、心脏杂音、心包摩擦音）、腹部体征（压痛、反跳痛、肌紧张、Murphy征）等进行细致的检查；

  • 对于不明原因胸痛常规急诊辅助检查化验包括：血常规、血清心肌标志物（强调进行至少进行2次hs-TnT）、D-二聚体、血气分析；心电图（18导联）、胸部CT（包含胆囊、胰腺）、心脏超声，如有必要应行胸部CTA （胸痛三联排查），仍不能明确诊断时，应行冠脉造影检查。

致命性胸痛须逐一排除的五类疾病

致命性胸痛，有最常见的五类疾病，包括急性冠脉综合征、肺动脉栓塞、急性主动脉夹层、张力性气胸及食管破裂。
田文教授强调，某一个疾病的诊断不是排除另外一个疾病的根据，因为，临床上经常会发生2种疾病临床表现完全相同的情况（如急性心肌梗死与急性肺栓塞），或者2种疾病相互嵌套的情况（如急性主动脉夹层与急性心肌梗死）。
所以，对于表现为急性胸痛的五类疾病，须逐一进行排除。
图1 急性胸痛诊断流程图
■ 1、肺栓塞（PTE）
肺栓塞诊断线索包括深静脉血栓（DVT）的危险因素＋血栓证据＋缺氧证据＋肺动脉高压。
其中深静脉血栓形成危险因素（Virchow三因素）包括：静脉血流淤滞、血管内皮损伤和血液高凝状态。

  • 静脉血流淤滞：肿瘤、血肿或医源性压迫（经股动脉介入治疗后）、狭窄空间久坐（经济舱综合征），妊娠后期下肢静脉回流受阻；

  • 血管内皮损伤：外伤、外科术后、中心静脉导管以及血管受压；

  • 血液高凝状态：肿瘤、血栓形成倾向（易栓症）、急性内科疾病、肾病综合症、激素治疗、肥胖。

对于无明显诱因反复发生的VTE需排除免疫或遗传性因素相关的易栓症。
血栓证据中D-二聚体的阴性预测值高，但不能作为确诊依据；下肢静脉超声可见肌间静脉血栓（可继发DVT，＞7mm是肺栓塞的高危情况），CTPA或肺动脉造影是诊断肺栓塞的金标准。
图2 CTPA及肺动脉造影图像（图自讲者PPT截图）
肺栓塞患者缺氧证据中血气分析常表现为低氧血症＋低碳酸血症；另外，窦性心动过速是急性肺栓塞最常见的心电图改变；心脏超声常可见肺动脉高压、右室负荷过重（右室扩大及右室室壁运动减弱）等表现。
■ 2、主动脉综合征
主动脉综合征的诊断线索包括剧烈胸痛+主动脉增宽/夹层征象。
主动脉夹层的患者常可有突然用力等明确诱因，之后表现为剧烈的撕裂样胸痛，快速达峰且持续不缓解；主动脉夹层的间接征象包括主动脉增宽（>4cm）、心包积液、主动脉瓣返流，主动脉分支管腔受压（头臂干、颈动脉、锁骨下动脉）的症状/体征；其直接征象包括可见内膜片，壁内血肿（主动脉壁厚>5cm），主动脉壁火山口样突出；此外，主动脉夹层内血肿常继发纤溶，导致D-二聚体升高。
图3 主动脉夹层直接征象图示（图自讲者PPT截图）
■ 3、急性心肌梗死（AMI）
急性心肌梗死的“1+1”诊断标准，即1［cTn］＋1［典型症状或典型心电图变化］，强调AMI患者症状差异大，应详细询问患者的病史，同时需结合全身状态体征，心电图注意观察缺血性ST-T的动态演变，新发左束支传导阻滞（CLBBB），对于心肌标志物升高（hs-cTn）应间隔2-3h观察其动态变化。
图4 心肌标志物动态演变
对于有典型AMI症状的患者，cTn正常不应该成为阻碍急诊冠脉造影和急诊PCI的障碍；对于不典型AMI症状的患者，除外肺栓塞和主动脉综合征后，可行急诊冠脉造影除外急性冠脉综合征，AMI的临床诊断成立仍应除外急性肺栓塞和急性主动脉夹层！

■ 4、张力性气胸
张力性气胸可通过病史＋窒息样呼吸困难＋体征/胸片明确诊断。
张力性气胸是由于较大的肺大疱破裂、较大较深的肺损伤、支气管破裂或胸壁损伤，裂口与胸膜腔相通，且形成单向活瓣，致胸膜腔内压力不断升高形成。患者常表现为短时间内进行性加重的极度呼吸困难、端坐呼吸和胸痛。缺氧严重者可有发绀、烦躁不安、昏迷，甚至窒息；体格检查可见肋间隙增宽，呼吸幅度减低，可有皮下气肿。叩诊呈鼓音。听诊呼吸音消失
■ 5、食道破裂

食道破裂可通过胃镜检查/剧烈呕吐＋突发下端胸骨后剧痛明确诊断，气肿（纵隔/皮下）管腔内压力骤增/医源性损伤，致使邻近横膈上的食管侧壁全层纵行撕裂，其误诊率高达74.3％～100％，死亡率在50％左右。
总结
1、急性胸痛的诊断与鉴别诊断必须建立在充分的病史和查体基础之上，且需要医生对致死性疾病要有充分的敏感性；
2、急性冠脉综合征、急性肺栓塞及主动脉夹层是最常见的致命性急性胸痛的病因，需逐一排除；
3、疾病的发生发展有一定的过程，诊断困难时需要再次考虑之前初步排除的病因。
本文首发：医学界心血管频道
本文作者：小白
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