劝阻外出告知书

劝阻住院患者外出告知书

一般项目 姓名: 性别: 年龄: 住院号:

尊敬的患者、家属或患者的法定监护人、授权委托人:

您好!医院是诊治疾病的场所,为了患者能够早日恢复健康,在住院期间须安心治疗。

思者目前的疾病状况不适合外出。如果患者外出,可能会出现以下风险,对患者疾病的治疗、身体

的健康甚至生命造成不利影响,现特告知如下:

1、患者在住院期间外出,可能出现病情恶化、甚至死亡的不良后果;2、患者在住院期间外出,原有治疗已经取得的效果可能会丧失;

3、患者在住院期间外出,病情可能会随时出现变化而不能得到及时的诊治;4、患者可能因外出而丧失最佳的诊断治疗疾病的时机;

5、患者在住院期间外出,可能出现医疗以外的其他的无法预计的意外。

鉴于上述原因,医护人员希望患者在住院期间安心治病,不要外出,请患者自觉遵守医院的规定。

患方意见:

医护人员已将住院期间患者外出可能发生的风险以及不良后果向我告知,我予以理解。我已明白住院期间外出可能出现上述风险及其他不可预知的风险以及不良后果。外出期间本人自愿承担外出发生的一切风险和不良后果,免除医务人员和医疗机构的一切责任。

告知者签名:

患者或授权人抄写括号内的内容并签名和时间(坚持外出后果自负):

华特外出后深自负

杨而年

患者/ 与患者 外出事由 离院日期、 预计返院 告知人

授权人 关系 时间 时间 签名