周末分享：前贤医案赏析之耳病
前贤医案赏析之耳病
王东海
《曹仁伯医案论》
卫道观，前头鸣，右盛，头为天谷藏神者也。面无精彩，头苦常鸣，岂非天谷内虚，神色无华乎？然头鸣右盛，痰火必多，不得不兼顾之。用：大熟地、天冬、党参（三味煮膏）、制于术、黄芪、龙眼肉、炙草、茯苓、远志肉、石决明、枣仁、木香、半夏、橘红、阿胶、竹茹、甘菊，为末糊丸，三钱，盐汤下。
按：曹仁伯(1767~1834年) ，其日本弟子记录其心法写成《琉球百问》；不论医案，还是答疑，皆可择取。头鸣右重，责为痰火。
《程杏轩医案》
庆敬斋方伯耳鸣，《内经》言“肾气通于耳”，故人至中年以后，肾气渐衰，每多耳鸣之患。喻氏论之甚晰。然不独肝肾之阴气上逆，必兼挟有内风乘虚上升。夫风善入孔窍，试观帘栊稍疏，风即透入。人之清窍，本属空虚，是以外感风邪，其息即鸣。韩昌黎云∶草木之无声，风挠之鸣。水之无声，风荡之鸣。凡物之鸣，由于不得其平。人身之阴失其平，阳失其秘，化风盘旋，上干清窍之声，昼夜不息，其义亦然。议与潜阳熄风，静以制动之治。
安波按∶耳为肾之主窍，心胆寄附，是以体虚失聪，心肾同责。案内帘栊稍疏，风即透入之句，真是精议卓识。
按：程杏轩与曹仁伯是同一时代医家，此案虽没出现药味处方，但滋水涵木、柔养填补之旨甚是分明。以意猜度，基本上应是曹师方中，去黄芪、木香、半夏、橘红，加牡蛎之类。
《临证指南医案》
某，温邪上郁。耳鸣右胀。（风温上郁）薄荷、马勃、桔梗、连翘、杏仁、通草。
某（二二），先起咳嗽，继而耳鸣胀痛。延绵百日不愈。此体质阴亏。触入风温。未经清理。外因伤及阴分。少阳相火陡起。故入暮厥痛愈剧。当先清降，再议育阴。苦丁茶、鲜菊叶、金银花、生绿豆皮、川贝母、鲜荷叶梗、益元散。
某女，风温发热。左耳后肿痛。干荷叶、苦丁茶、马勃、连翘、杏仁、黑栀皮。
毕（三三），壮年脉来小促数，自春月风温咳嗽，继以两耳失聪。据述苦降滋阴不效，是不明虚实经络矣。内经以春病在头。膏粱之质，浓味酒醴助上痰火。固非治肾治肝可效：每晚卧时，服茶调散一钱。又：鲜荷叶汁、羚羊角、石膏末、连翘、元参、鲜菊叶、牛蒡子，午服。又：照前方去牛蒡菊叶，加鲜生地鲜银花。
叶，火风侵窍，耳聋：连翘、薄荷、甘菊、淡黄芩、苦丁茶、黑山栀。
顾（二二），暑邪窍闭，耳失聪（暑）：鲜荷叶、鲜菊花叶、苦丁茶、夏枯草、蔓荆子、连翘、淡黄芩。
黑山栀某（十八），左耳痛。舌白，脉数。体质阴虚，挟受暑风，上焦气热。宜用辛凉轻药：鲜菊叶、苦丁茶、黑山栀、飞滑石、连翘、淡竹叶。
某（二五），暑热上郁耳，作胀，咳呛。当清气热：杏仁、连翘壳、淡竹叶、川贝、白沙参、六一散。
宓，头重，耳胀，目微赤。少阳相火上郁。以辛凉清解上焦：（胆火上郁）连翘、羚羊角、薄荷梗、丹皮、牛蒡子、桑叶。
某，风木之郁，耳胀欲闭：连翘、羚羊角、薄荷梗、苦丁茶、夏枯草花、黑山栀皮、小生香附。
倪（十三），因大声喊叫，致右耳失聪。想外触惊气，内应肝胆，胆脉络耳，震动其火风之威，亦能郁而阻窍，治在少阳。忌食腥浊：青蒿叶、青菊叶、薄荷梗、连翘、鲜荷叶汁、苦丁茶。
汪，耳聋咳嗽，形体日瘦。男子真阴未充，虚阳易升乘窍。书云“胆络脉附耳”，先议清少阳郁热，以左耳为甚故也：桑叶、丹皮、连翘、黑山栀、青蒿汁、象贝母。
丁，肾开窍于耳，心亦寄窍于耳。心肾两亏，肝阳亢逆，故阴精走泄，阳不内根据，是以耳鸣时闭。但病在心肾。其原实由于郁，郁则肝阳独亢，令胆火上炎。清晨服丸药以补心肾，午服汤药以清少阳，以胆经亦络于耳也。（郁伤心肾，胆火上炎）：水煮熟地（四两）、麦冬（一两半）、龟版（二两）、牡蛎（一两半）、白芍（一两半）、北味（一两）、建莲（一两半）、磁石（一两）、茯神（一两半）、沉香（五钱）、辰砂（五钱为衣）。煎方：夏枯草（二钱）、丹皮（一钱）、生地（三钱）、山栀（一钱）、女贞子（三钱）、赤苓（一钱半）、生甘草（四分）。
姚（三十），气闭耳鸣。（气闭）：鲜荷叶、杏仁、浓朴、广皮、木通、连翘、苦丁茶、防己。
金（三八），下虚，耳鸣失聪。（肾虚）：磁石六味去萸，加川斛、龟甲、远志。
王，肾窍开耳，胆络脉亦附于耳。凡本虚失聪治在肾，邪干窍闭治在胆，乃定例也。今年已六旬，脉形细数，是皆肾阴久亏，肝阳内风上旋蒙窍。五行有声，多动真气火风，然非苦寒直降可效。填阴重镇，滋水制木，佐以咸味入阴，酸以和阳，药理当如是议：熟地、龟版、锁阳、牛膝、远志、茯神、磁石、秋石、萸肉、五味。
某，八十耳聋，乃理之常，盖老人虽健，下元已怯。是下虚上实，清窍不主流畅。惟固补下焦，使阴火得以潜伏：磁石六味，加龟甲、五味、远志。
医论：肾开窍于耳，心亦寄窍于耳，胆络脉附于耳。体虚失聪，治在心肾；邪干窍闭，治在胆经。盖耳为清空之窍，清阳交会流行之所，一受风热火郁之邪，与水衰火实，肾虚气厥者，皆能失聪。故先生治法，不越乎通阳镇阴、益肾补心清胆等法，使清静灵明之气，上走空窍，而听斯聪矣。如温邪暑热火风侵窍而为耳聋痛胀者，用连翘、山栀、薄荷、竹叶、滑石、银花，轻可去实之法，轻清泄降为主；如少阳相火上郁，耳聋、胀者，用鲜荷叶、苦丁茶、青菊叶、夏枯草、蔓荆子、黑山栀、羚羊角、丹皮，辛凉味薄之药，清少阳郁热，兼清气热为主；如心肾两亏，肝阳亢逆，与内风上旋蒙窍而为耳鸣暴聋者。用：熟地、磁石、龟甲、沉香、二冬、牛膝、锁阳、秋石、山萸、白芍，味浓质重之药，壮水制阳，填阴镇逆，佐以酸味入阴、咸以和阳为主。
徐评：耳聋之法多端，然大段不过清上镇下二条。案中方极稳当。至于外治之法及虚寒等症，则不可不知也。
总按：叶天士(1666-1745年)，行医时代全是火燥大环境，《温热论》中说“温热上受”、医案医论中说“地热如炉”，此处医案前面数案都是责风温、温邪上干清窍，治用辛凉、凉散风温；后面数案都是滋填肾阴为主。数位医家用药大旨基本上类似，评论中已尽述其旨。知医者一眼即能看出：至少绝不用温补脾肾、祛寒湿的力量为主！业医者，宜慎思之。
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