在儿童的感染科门诊，“扁桃体发炎”是常见的就诊原因。小W，3岁，从2岁开始每个月一次无缘无故发烧，来看医生都说喉咙有脓，吃了抗生素3天左右体温下来，但是下个月又会重复出现。妈妈今年已经奔波了几十次医院，带着小W做了无数检查，欲哭无泪。
怎么看肿大的程度呢？记住2个标记，第一是咽腭弓，第二是中线。
在儿童6-9月龄前，腭扁桃体未发育，一般无法看到。过了婴儿期，扁桃体一旦发育完全，可能会在整个儿童期保持肿大的状态。所以这里可以推翻有两个常见的错误：比如下图，就是一个我从四年级放学的孩子里找出来的扁桃体，二度肿大，但她没有任何咽痛、咳嗽、发热、打呼噜妨碍呼吸等情况，她妈妈说一年内只因“感冒”去过2次医院，完全不存在“慢性扁桃体炎”之说。所谓感染，一般伴有炎症反应，也就是“红肿热痛”。短期内没有快速增大或者极不对称，单纯稳定的肿大是正常现象，请保持淡定，安心观察，渡过儿童期。
当扁桃体上有白色物质的时候，要仔细分辨。强调一点，不是所有扁桃体上的白点点，都是化脓。这里常见的有3种情况：
1. 细菌感染：A组链球菌也称为化脓性链球菌，是儿童和青少年细菌性咽炎最常见的病原体，约占所有扁桃体炎的30%，也就是需要用抗生素的类型。2. 病毒感染：病毒感染占所有咽炎的绝大部分，接近60%，但有分泌物的常见为EB病毒感染，少数为CMV，也就是巨细胞病毒感染，两者均能引起传染性单核细胞增多症。这类属于病毒感染，抗生素治疗无效。可以从扁桃体渗出物，判别是否为细菌性化脓性扁桃体炎。图5 扁桃体病毒性分泌物（左）与细菌性分泌物（右）因EB病毒而起的扁桃体、往往是灰灰的、均质的一层膜（图5左），早期厚一些，恢复期薄一些。而化脓性的扁桃体炎，有一种多中心的集落感（图5右）。另外，细菌感染局部还有一个非常有趣的特点，那就是满天星一样的出血点，往往是链球菌溶血素、透明质酸酶共同作用的结果，如图6，有这种情况，不管血象高不高，都提示细菌，特异性非常高。要是分不清怎么办呢？这就需要医生结合全身症状来判断。如果您吃不准，请来医院就诊。3. 扁桃体结石：慢性扁桃体感染时，扁桃体隐窝可滋生细菌。隐窝内可能会形成细菌的“尸体”、黏液和其他碎片构成的钙化性结石。扁桃体结石可能会有恶臭，并可引起口臭，也有可能没有味道；可能较大甚至如黄豆，也有稍小如小米。这个时候，应该准备好棉签或者镊子、手电筒轻轻压，一般可以压得出来，但是容易出血。如果自己实在拿不出，请来医院就诊。
1. 细菌性扁桃体炎往往发热且伴有怕冷或者寒战、头痛、疲乏，学龄期儿童较多；可有全身的鸡皮样猩红热皮疹，咽部易化脓和出血点。
细菌性扁桃体炎可以引发周围脏器的炎症，比如扁桃体周围蜂窝织炎和脓肿，可能出现重度咽痛、发热、声音含混、流涎、张口困难和/或颈痛，尤其是颈部周围红肿，必须立即来医院就诊。2. 病毒性如鼻病毒、冠状病毒、埃可病毒、柯萨奇病毒等的临床特征包括合并结膜炎、清鼻涕或者打喷嚏、声音嘶哑、散在的溃疡病变、病毒疹和/或腹泻。EB病毒引起的传染性单核细胞增多症往往除了咽部表现以外，还有颈部淋巴结肿大、眼睑水肿和外周血淋巴细胞增多（注意不是单核细胞）。
3. 其他如扁桃体结石，往往见于反复扁桃体感染、饮食重口味、卫生习惯差甚至不定期刷牙的孩子，在无症状的间歇期发现的单发为主的白色不痛白色分泌物，往往较深、不伴有全身症状。
回到最初的问题，为什么小W每个月一次发热“化脓性扁桃体炎”呢？在经常因化脓性扁桃体炎就诊的孩子中，一定要问清楚反复发作的间歇期状况。如果间隔时间固定，发热不像一般细菌感染的头痛精神差，那么请考虑伴有阿弗他口炎、咽炎及淋巴结炎的周期性发热（PFAPA综合征）。
记录到3次以上发热，每次持续时间不超过7日，且发作间隔固定。个体患者相邻两次发作之间的间隔时间几乎相同，为3-6周不等，且每次发作的症状也相同。
患者存在咽炎，可化脓，可伴有压痛性颈部淋巴结肿大。经常伴有口腔溃疡，即阿弗他溃疡。
生长参数和发育情况正常，健康状况良好，发作间期无症状和实验室指标异常。发作期可伴有白细胞和中性粒细胞的增高。
如果在这种情况下，需要诊断性治疗：口服强的松2mg/kg·d，可快速缓解症状。
小W的发热，每28天一次，用她妈妈的话说，就是和大姨妈一样准时。我们做了强的松诊断试验：8月19日中午服用，下午退热，次日分泌物缩小，第三天分泌物完全消失。整个过程完全不用抗生素。作为自身炎症性疾病，PFAPA并不常见。其发病率大约为1-3/10000，但是我国人口基数大，按照上海2000万人口计算，应该有接近2000-6000的人患有这个疾病；全国应该有几十万的人口患有PFAPA。这也就是为什么仅8月份，小W已经是我门诊的第三例PFAPA患者了。值得注意的是，一定要全面检查、排除其他疾病，尤其是咽部扁桃体发病的淋巴瘤和免疫缺陷，悉心的病史询问和体格检查永远是第一位的。
