【纪检·典型案例】2020年全国医保系统违纪违法案例选编（中）

十七、上栗县人民医院骗取医保基金案

上栗县人民医院存在违规超限定用药、超标准收费、自创项目收费、多收费、自费项目串换成医保项目、医保项目对应错误等问题，违规套取医保基金212.21万元。根据《社会保险法》和医保服务协议等相关规定，上栗县医疗保障局追回违规医保基金212.21万元，行政罚款170.24万元。

十八、鹰潭市人民医院骗取医保基金案

鹰潭市人民医院存在虚假检测收费问题，违规套取医保基金38.95万元。根据《社会保险法》和医保服务协议等相关规定，鹰潭市医疗保障局扣拨违规医保基金38.95万元，行政处罚77.90万元。

十九、万载县中西医结合医院骗取医保基金案

万载县中西医结合医院存在诱导住院、挂床住院、违规收费、虚记多记医疗费用、内部管理不规范等问题，违规套取医保基金40.69万元。根据《社会保险法》和医保服务协议等相关规定，万载县医疗保障局追回违规医保基金40.69万元，解除该院医保服务协议。

二十、黎川县中山医院骗取医保基金案

黎川县中山医院存在虚假病历、串换项目、药品进销存不符、超范围经营、招揽参保人员就医、挂床住院、违规使用限制性药品、过度检查、过度治疗等问题，违规套取医保基金41.8万元。根据《社会保险法》和医保服务协议等相关规定，黎川县医疗保障局追回违规医保基金41.80万元，同时移交黎川县公安局立案侦查。

二十一、岳阳市康福源医院涉嫌串换药品、套取医保基金被查处

岳阳市康福源医院存在串换药品、套取医保基金的行为。根据《中华人民共和国社会保险法》、《湖南省基本医疗保险监督管理办法》的有关规定，医保部门解除该院医疗服务协议，对医保目录内超出患者病情需要的串换药品违规费用293.49万元予以拒付，对医保目录外的食品、保健品类和医疗器械类产品串换成医保报销药品违规费用108.5万元予以追回并另处2倍罚款，以上共计金额618.99万元。

二十二、岳阳福颐爱心护理医院过度医疗被查处

岳阳福颐爱心护理医院“精神护理观察量表”和“日常生活能力评定”超出常规评定频次，大多数病人中医理疗项目每天多达8项以上，存在过度检查、过度治疗的行为。目前，医保部门对涉及的违规费用448290元已经全部追回。

二十三、云溪区路口医院超范围用药、不合理诊疗被查处

云溪区路口医院存在超范围使用丹参川嗪注射液、血栓通注射液，无指征理疗等行为。目前，医保部门对该院涉及的违规费用85431.6元已经全部追回，并将其违规行为纳入医保年度考核管理扣分项。

二十四、平江县济众医院诱导参保对象住院被查处

平江县济众医院存在通过虚假广告、减免自负费用等手段诱导参保对象住院、无指征治疗的行为。医保部门暂停该院医疗服务协议1个月，对涉及的违规费用9405元予以追回，并按《湖南省基本医疗保险监督管理办法》的有关规定处以2倍罚款，以上共计金额28215元。

二十五、岳阳强生肛肠医院虚假化验、检查被查处

岳阳强生肛肠医院存在住院化验、检查无报告单，病人出院时未与病人据实结算，未告知医保结算金额，病人实际支付费用与应自付费用不相符的多计虚计等行为。医保部门暂停该院医疗服务协议2个月，对涉及已结算违规费用41588.33元予以追回，对涉及未结算违规费用144635.62元予以拒付，以上共计金额186223.95元。

二十六、临湘市阳鹏医院中医康复项目多计费被查处

该院炙法、隔物炙、中医定向透药、穴位贴敷、电针、关节松动训练等项目存在多计费行为。医保部门对该院涉及的违规费用72642元予以拒付，并将其违规行为纳入医保年度考核管理扣分项。

二十七、兰州市中西医结合医院套取医保基金案

兰州市中西医结合医院存在串换项目收费、套项目收费、无医嘱收费、过度治疗、过度用药、低标准入院等严重违规行为，涉及违规基金40.58万元。医保部门依据《中华人民共和国社会保险法》、《中华人民共和国行政处罚法》相关规定，追回违规基金40.58万元，并处罚款62.03万元，合计102.61万元。

二十八、 武威市民勤县中西医结合医院欺诈骗保案

武威市民勤县中西医结合医院通过冒名顶替、虚增住院次数、虚列项目计费、分解住院、挂床住院等行为骗取医保基金，涉及违规基金17.56万元。医保部门依据《中华人民共和国社会保险法》、《武威市城乡基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议》相关规定，追回违规基金共计17.56万元，并处罚款5.75万元。鉴于该院行为已涉嫌违法，移交司法部门进一步调查处理。

二十九、庆阳市合水县乐蟠医院违规收费、变相套取医保基金案

庆阳市合水县乐蟠医院采取不正当手段引诱参保患者住院，在参保病人住院期间，实行医疗总费用定额包干，未按照实际诊断、病情、费用收取押金和出院结算等违规行为，涉及不合理费用4.12万元。医保部门依据《中华人民共和国社会保险法》，追回已查实的违规医保基金支出，解除该院医保服务协议，取消该院医保定点医疗机构资格。

三十、武威市惠仁中医院欺诈骗保案

武威市惠仁中医院存在病历不规范,治疗与诊断不相符，中医理疗过度，无病程记录用药，超范围用药，过量用药，过度治疗，重复收费，无指征用药，低标准入院等严重违规行为，涉及违规金额22.18万元。医保部门依据《中华人民共和国社会保险法》、《甘肃省城乡居民基本医疗保险定点医疗机构违约行为基金扣减办法》、《武威市基本医疗保险定点医疗机构服务协议》相关规定，解除该院医保服务协议，取消该院医保定点医疗机构资格，追回违规基金22.18万元。

三十一、嘉峪关市红十字长城医院违规套取医保基金案

嘉峪关市红十字长城医院通过放宽住院指征、低标准入院和参保病人住院期间，过度治疗、超范围用药、无指征用药等违规行为套取医保基金，涉及不合理费用15.98万元。医保部门依据《中华人民共和国社会保险法》相关规定，责令嘉峪关红十字长城医院退回不合理费用15.98万元，同时处两倍罚款31.96万元，合计47.94万元。

三十二、张掖市中医医院套取医保基金案

张掖市中医医院存在分解住院, 低标准入院、过度检查、过度诊疗等严重违规行为，涉及违规金额共计约187.60万元。医保部门依据《中华人民共和国社会保险法》、《甘州区城镇职工、城乡居民基本医疗保险定点医院医疗服务协议》相关规定，追回违规基金（违约金）258.14万元。

三十三、太原北方医院存在医保违规行为

太原北方医院存在医保违规行为，按照医疗服务协议给予处理。现将有关情况公示如下：

违规事实：无指征检查、化验，过度理疗。共涉及违规金额24356.5元。

处理依据：《2019—2020年度太原市医疗保险定点医院医疗服务协议书》第七章违约责任第九十八条（四）、（七）、(十二)项，太原市医疗保障局《医疗保障定点医药机构监管考核办法（试行）》评分标准。

处理结果：按照并医险中心字〔2020〕47号文件，扣除医保基金本金及5倍违约金计146139元，扣除日常考核分2.5分。

三十四、关于玉树市蓝天医院违规使用医保基金问题

玉树市蓝天医院存在分解或挂床住院、串换药品医用耗材、过度检查和治疗等医保违规行为。经核查情况属实，根据玉树州2019年医保服务协议有关规定，追回该院违规使用医保基金20万元，同时给予行政处罚5万元，暂停医保刷卡业务4个月。

三十五、关于囊谦县安吉医院违规使用医保基金问题

囊谦县安吉医院存在诱导参保人员住院、过度用药、过度检查、过度治疗等医保违规行为。经核查情况属实，根据玉树州2019年医保服务协议有关规定，追回该院违规使用医保基金20万元，同时给予行政处罚5万元，暂停医保刷卡业务4个月。

三十六、关于西宁恒安骨科医院违规使用医保基金问题

青海省医疗保障局在日常审核中发现，西宁恒安骨科医院为参保患者提供医疗服务时，存在串换医用耗材与项目重复收费、不合理收费等医保违规行为。根据2017和2018年医保服务协议规定，追回该院违规使用医保基金48.88万元，同时对医院主要负责人进行约谈，责令整改。

三十七、济南天坛中医医院违规案。

该院存在实际治疗项目与医嘱不符、拉病人入院并按住院人数抽取提成、对外出租医院医保科室等问题，涉及金额272043.13元。当地医保部门决定，自2019年7月1日起暂停与该院签订的医疗保险服务协议一年，拒付实际治疗项目与医嘱不符的费用193548.13元，追回已支付医保基金78495元，扣除2019年已发生的履约保证金。

三十八、淄川宁智中医院串换项目报销案。

2019年1至6月，该院违规套用收费项目“中医定向透药疗法”，该疗法不使用中医药物，只使用“理疗电极片”且不含任何药物成分，住院病历中也未记载相关中医药物的配方或成药名称，涉及金额93826.2元。当地医保部门决定，自2019年10月1日起暂停与该院签订的医保服务协议3个月，追回医保基金93826.2元，约谈该医院主要负责人，对违规行为限期整改。

三十九、黄海骨科医院违规案。

该院存在过度检查、冒名顶替就医违规报销费用、进销存不符等问题，涉及金额664345.38元。当地医保部门决定，追回医保基金664345.38元，对冒名顶替就医违规报销费用给予行政处罚21837.6元；自2019年8月起，暂停医保结算直至整改到位。

四十、嘉祥顺康护理院欺诈骗保案。

该院存在患者住院病历与实际入院病情不相符、无指征检查、挂床住院等问题，涉及金额5286.13元。当地医保部门决定，自2019年8月13日起暂停与该院签订的医保服务协议三个月，追回违规报销资金5286.13元，罚款26430.65元，取消涉事医生冯某医保医师资格。

四十一、威海文登华庚医院欺诈骗保案。

该院存在虚传费用、重复收费、套餐式收费、诱导住院、虚假住院、伪造病例等问题，涉及金额118999元。2019年6月，当地医保部门决定解除与该院签订的医保服务协议，对其违规费用118999元按协议规定追回；对其欺诈骗取的医保基金1669.6元予以追回并处二倍罚款3339.2元。

四十二、日照华方中医医院违规案。

该院在开展白内障治疗时，普遍采用“大换药”或“特大换药”项目。根据《日照市公立医疗机构医疗服务项目价格》规定，上述两项目使用时要求“敷料面积超过30平方厘米”，与该院白内障治疗实情不符，涉及违规金额174240元。2019年7月，当地医保部门决定，追回医保基金174240元，扣除该院日常考核分数3分。

四十三、聊城永衡康复医院虚记诊疗费用案。

该医院治疗的参保患者孙某、于某等9人病例中存在虚记费用问题，涉及金额4432元。当地医保部门决定，追回医保基金4432元，并处罚款8864元。

四十四、临沂市兰山区临西工业园医院虚记诊疗项目案。

该院存在虚记参保患者住院诊疗项目等问题，涉及金额129600元。当地医保部门决定，拒付该院虚记的诊疗费用129600元，暂停该院医保结算1个月。

四十五、滨州市博兴县仁爱医院违规案。

该院存在财务管理不规范和药品管理不规范、挂床住院、过度检查等问题，涉及金额21058.6元。2019年8月，当地医保部门决定，暂停与该院签订的医保定点医疗服务协议，限期6个月完成整改，扣除挂床住院统筹支付费用7278.6元，扣减质量保证金30000元，拒付费用54917.03元。

四十六、德州市宁津安民医院违规案。

该院两名医生吴某、张某在变更执业地点后，仍违规在该院从事医疗行为，收治患者95人次，违规报销医保基金157468.85元。当地医保部门决定，自2019年8月1日起，解除与该院签订的医保协议，追回该院违规报销费用157468.85元。