【推荐】颅咽管瘤的手术入路讨论

本文转自神外前沿

神外前沿讯，佳品有约| 说透颅咽管瘤各手术入路  哪些做法不可取 - 姜金利 许百男（点击标题打开）报道之后，有读者留言讨论，如下：

吴斌（专访链接）

仔细看了这篇报道，有几个观点

1，同意这个说法：“要保留这些（前交通动脉）重要结构，这是不可触碰的，这是红线。”我亦始终强调，不管在何种情况下，都严禁结扎前交通动脉。

2，部分同意：“所谓尿崩，保留垂体柄越长，术后尿崩越可调整，不是说不能剪断，剪断是不可逆的，会终生的尿崩。但可以根据情况酌情处理，因为处理掉了，复发的概率就低了。”没错，“酌情处理掉了垂体柄复发的概率就低了”。但切除已完全被肿瘤侵蚀的垂体柄并不一定是造成“终生尿崩”的原因。

因为完全被肿瘤侵蚀的垂体柄早已失去了正常的生理功能，下丘脑与垂体间已有代偿（具体机制尚未搞清），这种情况下，术后出现尿崩的原因应与损伤了下丘脑核心区（三脑室前下部）有关。

故术后尿崩和程度与术中对下丘脑的保护密切相关。许多时候，即便切除了受蚀垂体柄，但妥善的保护了下丘脑，术后尿崩亦较轻，在不服弥宁的情况下，每日尿量在2000-3000ml，甚至更少。

所以，关键的是下丘脑保护。换句话说，造成“终生尿崩”的原因不一定是“剪断”了垂体柄，更多时候是下丘脑损伤的结果。当然垂体柄未被完全侵蚀时，应尽量保护之。

3，文中“我们大部分还是在扩大翼点的基础上去完成手术。”。这与我们不同，我们15年来，切除颅咽管瘤的“主流入路”是“额底纵裂入路”，少有翼点，罕用“联合入路”。如深入讨论就会涉及“翼点死角”，即所选入路的路径与手术轴向的问题，在此就不详细讨论了。

姜金利：

我曾经都用额底纵裂入路，认为是个很好的脑外肿瘤脑外做的入路，许主任还给起个外号“姜纵裂”，但这个入路确实有很多限制，纵裂比侧裂难分的多，额叶内侧面容易挫伤，以后软化，也有术后并发额叶血肿的，就不愿用这个入路了。改用侧方额下结合终板，术野宽多了，重要结构都能很好显露。

吴斌：

“姜纵裂”没坚持下来很可惜。你提到的纵裂“限制”并不是不能逾越的障碍，这些具体技术问题，经过长时间的磨炼完全能够克服。但“翼点死角”（包括翼点入路和额外侧入路）是天然的，其从一侧进入的手术轴向很难通过技术改进得到改善。如术中很难直视鞍内、双侧下丘脑和三室穹顶部。

张小鹏：

颅咽管瘤手术入路不应一概而定。根据肿瘤生长的方式、主体部位、术者熟悉程度而选用不同的入路。各种入路都会有一定的死角。

翼点入路之前，使用额下入路，缺点是嗅神经难以保留、上凸到三脑室上部甚至到室间孔以上肿瘤显露困难，为了显露只能上抬额叶，是造成术中嗅神经拉断、额底挫伤、脑内血肿的原因。

自翼点入路推出后，从额侧方进入，对脑损伤明显少于额下入路。一段时间翼点入路，成为做颅咽管瘤的经典入路。但翼点入路对上凸明显位置高的肿瘤，仍然显露不够好，又出现了翼点联合纵裂中线入路，因为颅咽管瘤为脑外肿瘤，其凸入室间孔区或部分侧脑室的肿瘤与周边有易于分离，所以从纵裂中线下推肿瘤，然后还是从翼点入路取瘤，解决翼点入路取上部肿瘤困难的缺点。但毕竟要做两个手术切口，或者是扩大翼点入路的切口。

苏州兰教授引入“眉弓锁孔”，吸收了额下入路、翼点入路的优点，更易于结合终板入路，嗅神经受牵拉减少。

二十多年来，我对上述几种入路均有应用，认为目前对于一般颅咽管瘤，采用眉弓锁孔即可，优点是创伤小、对于上凸肿瘤显露优于额下入路、翼点入路，也优于纵裂胼胝体入路（后者入路深、损伤胼胝体、对下部肿瘤显露不好）。

但眉弓入路仍然有缺点，如鞍内显露为死角，虽然对于上突明显肿瘤的显露要好于翼点入路，但还是比较难显露到室间孔或以上的肿瘤。

几年前我提出了额鼻突锁孔入路，大概就是这两年提出来的鸡冠入路，额窦完全切除或磨除，不会有术后额窦发炎的问题。优点是对于较大的肿瘤，可以直接显露到室间孔水平，缺点仍然是不能显露鞍内。

所以说颅咽管瘤的手术入路不应该固定一种。

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