小儿反复咳嗽案

有很多小朋友在上幼儿园之前不怎么生病，一上幼儿园，就开始不断地出现咳嗽、发热等问题。用家长的话讲，一个月的上学时间，至少有一半在生病。这些小朋友经常是经过抗生素、雾化吸入等反复治疗，最后找到中医调治，才开始能够持续较长时间的上学。看一个最近的例子吧。

某彤，女，5岁。2020年10月24日初诊。主诉：反复咳嗽2年。现病史：3岁前身体尚好；3岁后上幼儿园开始常咳嗽，发热较少，近期咳嗽复作，曾予阿奇霉素、化痰西药等治疗后咳嗽减轻；食欲尚好但较平素略降，不能稍多食；大便成形，日1-2次，色黄；小便略黄；不索饮；晚睡，目合则汗，背部汗多，下肢无汗；活动时易汗，下肢无汗。蚊虫咬后皮肤红肿明显，涂药后可消退。喜甜食。有鼻涕，无鼻塞喷嚏。舌略红，苔白较厚腻。脉偏弦略数，左关旺。查体：面土黄；咽弓略红。手掌汗多、热，指尖凉。既往史：未住过院。

四诊分析

反复咳嗽2年：病程长。

痰难咯出：上焦焦膜有痰，但痰不在肺，故难咯出。

咳嗽未伴见受凉史，无脉浮恶寒：无太阳表证。

近日予以阿奇霉素、化痰西药后咳嗽减轻：体内有热、痰湿。

近日食欲略降：脾虚。

喜甜食：黏腻之品易化湿，伤脾胃之气。

下肢无汗：表有湿邪，湿性趋下，阻滞气机而不得汗。

目合则汗：阳明食积于内，郁而化热，积热蒸腾于外。

大便可：少阳胆气疏泄于肠功能正常，无阳明腑实热。

小便略黄、不索饮：里有热，但热不甚，未伤津液。

蚊虫叮咬后肌肤红肿明显：三焦易阻滞，成饮化热。

有鼻涕：上焦津液运行失调，聚湿成痰。

晚睡：伤正气。

面黄：脾虚，脾之本色显。

舌略红：里有热。

苔白较厚腻：有痰饮湿邪。

脉偏弦略数、左关旺：弦为少阳之脉，数为有热，关侯中焦，旺为邪盛。

咽弓略红：上焦有热。

手掌汗多、热：脾虚湿滞郁热。

指尖凉：少阳气机郁遏，不得疏泄，导致阳气内郁，不能达于四末而见指尖不温。

辨证三要素

病因：痰、湿、郁热、食积。

病位：少阳（牵涉阳明、太阴）。

病机：少阳三焦痰湿，上焦痰夹郁热，痰邪犯肺，脾虚湿滞。

治法

和解少阳、扶正祛邪、健脾化饮。

方药

小柴胡汤加减：柴胡6g，黄芩4g，法半夏（碎）5g，炙甘草3g，太子参10g，大枣10g，杏仁（碎）5g，陈皮5g，射干5g，郁金（碎）5g，藿香6g，茯苓6g，鸡矢藤9g。

×5剂，水煎服，日一剂。

随访

患儿家属代述服药5剂后，病情较前好转，咳嗽几除，食欲、夜寐尚可，大便平。

二诊三诊以原方加减后咳嗽极少。嘱以参苓健脾胃颗粒善后。2020年12月31日回访，咳嗽已愈。

讨论

上述病例中，患者为一名患儿，小儿为少阳之体，生长旺盛，但正气较弱，易受外邪入侵。外邪侵袭体表，起病之初，肺气不利则咳嗽，邪气未及时表散或体质素虚不耐邪侵或过早使用大量止咳药物（如抗生素、过度输液、雾化），邪气深入而困于少阳，少阳气机不利。上焦不通影响至肺，肺气不得宣肃而咳嗽，少阳三焦气机不畅，易气郁、化热，三焦水道失调，水液代谢障碍，故痰饮内生，伏于焦膜，难以排出，伏痰犯肺则咳嗽，反复难愈。当复感外邪或吸入花粉、烟尘、异味气体等时，可引动伏痰，痰气壅塞于气道，从而肺失宣降而引起咳嗽。根据“上焦得通，津液得下，胃气因和”可知小柴胡汤证不仅主少阳枢机不利，还可调治上焦不通、津液运行不畅，因此用小柴胡汤，加藿香、射干、郁金取上焦宣痹汤之意，解焦膜痰气郁。服药期间，家长与医生应观察患者的咳嗽情况、精神状态、食欲和睡眠等表现，若患者出现咳嗽、咳痰增多的表现，可根据患者精神状态、饮食和睡眠等来判断疾病是否好转。若精神状态良好、睡眠可、饮食佳，咳嗽增多是邪气与痰邪欲通过咳嗽向外排解的表现，为佳象。

通过临床观察，中医学认为抗菌素绝大多数是苦寒之品，“肺为娇脏，太寒则邪气凝而不散”，对于体质偏阳性的患者效果良好，如肺热壅盛的患者，对于体质偏阴性的患者宜慎用，如脾胃素虚的患者。大量使用抗菌素，寒性凝敛，则易使邪气内伏，犹如闭门留寇，而邪气无出路；损伤人体脾胃之气，气血生化不足，痰湿内生，使机体抵抗力下降，还会出现食欲不振、恶心呕吐、腹胀腹泻等不良反应。

输液为大量液体流入体内，“太润则生痰饮”，使痰涎更多，痰湿内郁邪气，容易将在表的邪气深入到里层，引邪入里，闭门留寇；过多的输液，使人心火不足，心阳不足，不仅血液循环受到影响，免疫力低下，而且精神倦怠乏力；同时，心火不足，导致脾胃不足，痰湿内蕴，人体气血亏虚，免疫力下降。

当患儿咳嗽进行雾化治疗时，吸进去的通常是糖皮质激素（如布地奈德）、支气管扩张剂（如沙丁胺醇）、黏液融解剂（如乙酰半胱氨酸）。虽然局部用激素一般不会出现满月脸、向心性肥胖、骨质疏松、机体抵抗力下降等。但糖皮质激素进入体内，就会调动藏于肾中的元气，消耗元气、肾精，消耗生命中最宝贵的东西。使用激素后虽然症状可以暂时得到缓解，但是病情容易反复，而长期使用激素控制症状，人体容易对它产生依赖性和耐受性，体质越来越虚，自身的抗病能力降低，疾病缠绵不愈，增加了复发率和治疗上的困难。支扩剂和黏液溶解剂也只是消除症状或者病理产物来减轻咳嗽症状，并未解决引起咳嗽的根本原因。

另外，使用强力的止咳药物则兜涩太早，“太涩则气闭而邪结”，虽然症状缓解但阻碍了肺脏排邪的功能，使病邪无出路，以致咳嗽更剧。

咳嗽作为机体的防御机制，是肺脏为了祛邪外达而产生的一种病理反应，咳嗽轻者不予治疗往往能自愈。咳嗽仅仅是一个症状，不是疾病，治疗咳嗽不能见咳止咳，应寻找引起咳嗽的根本原因并及时解决。而现在的抗生素、过度输液、雾化等打压性治疗，容易损伤人体正气，因此对于体质娇嫩的儿童或者体质虚弱的病人，应避免过度使用。

江西中医药大学中医摇篮班·李水洪（指导老师：胡鑫才）

（注：文中所列方药为针对个体实际情况，切不可对号入座而自行购药服用！）