刘渡舟教授伤寒论讲稿[zt]

38太阳中风，脉浮紧，发热恶寒，身疼痛，不

汗出而烦躁者，大青龙汤主之。若脉微弱，汗出恶

风者，不可服。服之则厥逆，筋惕肉瞤，此为逆也。

C39

大青龙汤方

二两桂甘三两姜 膏如鸡子六麻黄

十二枚枣四十杏 不汗烦燥煮来尝

麻黄六两，去节 桂枝二两，去皮 甘草二两，炙 杏

仁四十个，去皮尖 生姜三两，切 大枣十二枚，擘 石膏如

鸡子大，碎

上七味，以水九升，先煮麻黄，减二升，去上

沫，内诸药，煮取三升，去滓，温服一升，取微似

汗，汗出多者，温粉扑之。一服汗者，停后服。汗

多亡阳，遂虚，恶风烦躁，不得眠也。

这一条论述了伤寒表实兼内热烦躁的证治，以及大青

龙汤的禁忌证与误服后的变逆。

.中风.是伤寒的互辞，.太阳中风.实指太阳伤寒而

言。从其所见脉浮紧，发热恶寒，身疼痛等证候看，也可

确定这是属于伤寒表实无疑，应当用麻黄汤治疗。.不汗出.

既是一个证候，也可以看作是治疗不当，或因循失汗（如

未就诊，或虽就诊而医者未用汗法），或虽用汗法，但病重

而药轻，没有达到发汗的目的。汗出不来，寒邪在表不解，

阳气闭郁不伸，进而化热，内热扰心，故生烦躁。不汗出

是造成烦躁的原因，烦躁是不汗出的结果，因此说.不汗

出而烦躁.。这种情况在临床上多见于体质强壮，正气抗邪

有力而邪气又盛的患者。寒邪闭于表而不能入里，阳气郁

于内而不能外泄，俗话所说的.让汗憋得烦躁不宁.，就是

这种情况。但是，由于本证只是不汗出而致烦躁，并不见

口渴引饮等阳明里证，故属邪在于表而兼有阳郁化热的病

证，用麻黄汤虽然有散寒开闭之力，但是不能清里解热，

非本证所宜，故用大青龙汤峻发在表之邪以宣泄阳郁之热，

则表可解而烦躁得去。如果脉不浮紧而见微弱之象，又有

汗出恶风等证，说明是荣卫俱虚或卫强荣弱，而不是荣卫

皆实。如果误投峻汗的大青龙汤，则可因过汗亡阳，阳气

不能充达四肢，出现四肢厥逆；过汗脱液，阴液不能营养

筋肉，出现筋惕肉瞤。因治疗错误而导致病情变坏，所以

说.此为逆也.。

大青龙汤是麻黄汤重用麻黄，再加石膏、生姜、大枣

而成，为发汗之峻剂。倍用麻黄，佐桂枝、生姜，辛温发

汗，散寒以启表闭；石膏辛寒，既可配麻黄解肌以开阳郁，

又可清热以除烦躁；甘草、大枣和中以滋汗源。方后注有

.汗出多者，温粉扑之.一句，说明本方发汗力很强，不

易控制。当汗出太多时，防治之法就是以温粉扑于身上。

温粉即炒米粉。用炒米粉扑身是汉时流行的一种止汗方法。

尽管如此，仍会因汗出多而伤阳气，造成阳虚恶风，或阳

虚阴盛，烦躁不得眠等多种变逆的发生。因此，如果使用

大青龙汤，要特别注意在服药后控制发汗的多少。

我院某进修生曾治过一个壮年社员。该社员在夏季出

了一身大汗后，下井里边工作，井底下阴寒如冰，全身大

汗顿消，随之就出现全身疼痛、恶寒、发热、无汗、烦躁

之证，服别的药都没有效。这个医生一看，病人面赤气粗，

脉浮紧而数，系大青龙汤证无疑。但是，当时是盛夏，他

不敢贸然进药，就跟其他医生商量。其他医生都说可以用，

如果汗出虚脱可用西药急救。因此，他就开了大青龙汤的

原方，仅服一煎就汗出热退，诸证霍然而愈。

《金匮要略》将大青龙汤用于.饮水流行，归于四肢，

当汗出而不汗出，身体疼重.之.溢饮.，主要取其发汗以

解水毒之功，治疗水邪在末梢、皮下。我治过一个病人，

这个人两手酸沉肿胀，身体肥胖，服黄芪、防己等益气利

水药和注射维生素B1、B12等药都没效。我先后用了大青

龙汤、越婢汤，药后汗出而病愈。

39伤寒脉浮缓，身不疼，但重，乍有轻时，无

少阴证者，大青龙汤发之。C40

这一条承上条再论大青龙汤的证治及其与少阴证的鉴

别。

太阳伤寒，脉由浮紧变为浮缓，证由身痛变为身重而

且偶有减轻之时，反映在表的寒邪有随闭郁不伸的阳气化

热的趋势。寒邪渐趋化热，脉自然由紧变为不紧，证也由

身疼痛变为不疼。虽然寒邪逐渐化热，却尚未入里，仍在

于表。表闭未开，阳气闭塞，全身气机不利，故见身重。

邪气有入里之势，进退于表里之间，故见身重乍有轻时。

表气闭郁，里有郁热，则烦躁与发热之证自是意在言外。

上条的表寒闭郁较为突出，偏于外；这一条的表寒部

分化热，趋于里，但并未见烦渴引饮的白虎汤证，故仍用

大青龙汤发之。因为少阴阳衰也会出现身重烦躁等症，所

以要注意和这一条大青龙汤证的身重相鉴别，勿犯虚虚之

戒。少阴阳衰应该有脉微细、四肢厥逆、精神不振等真阳

衰微之症，与大青龙汤的阳热证是不同的。

对于上两条所提到的.太阳中风，脉浮紧.，.伤寒，

脉浮缓.，以及大青龙汤的应用，历代注家的意见很不一致。

除一部分注家认为文字可能有错简外，其他观点基本可分

两派。以成无己、许叔微、方有执等为代表，认为桂枝汤

证是风伤卫，麻黄汤证是寒伤营，大青龙汤证是风寒两伤，

营卫俱病。这就是著名的.三纲鼎立.之说。以尤在泾等

为代表，不同意上述观点，认为.桂枝主风伤卫则是，麻

黄主寒伤营则非。盖有卫病而营不病者矣，未有营病而卫

不病也。至于大青龙汤证，其辨不在营卫两病，而在烦躁

一证。其立方之旨，也不在并用麻桂，而在独加石膏。.尤

在泾的这种观点与临床实际较为贴切，有可取之处。

40伤寒表不解，心下有水气，干呕发热而咳，

或渴，或利，或噎，或小便不利，少腹满，或喘者，

小青龙汤主之。C41

小青龙汤方

桂麻姜芍草辛三 夏味半升要记全

表不解兮心下水 呕喘尿短少腹满

若渴去夏取蒌根 三两加来功亦壮

微利去麻加荛花 熬赤取如鸡子样

若噎去麻炮附加 只用一枚功莫上

麻去再加四两苓 能降尿短小腹胀

若喘除麻加杏仁 须去皮尖半升量

麻黄三两，去节 芍药三两 五味子半升 干姜三两

甘草三两，炙 桂枝三两，去皮 半夏半升，汤洗 细辛三两

上八味，以水一斗，先煮麻黄，减二升，去上

沫，内诸药，煮取三升，去滓，温服一升。

若微利者，去麻黄加荛花，如鸡子大，熬令赤

色。若渴者，去半夏，加栝蒌根三两。若噎者，去

麻黄，加附子一枚，炮。若小便不利，少腹满，去

麻黄，加杏人半升，去皮尖。

这一条论述外寒兼内饮的证治。

.伤寒表不解，心下有水气.，是对小青龙汤证外寒内

饮病机的概括。.发热.一症代表了.表不解.，应该还有

恶寒、无汗、身疼痛等伤寒表实的见证。心下胃脘部原有

寒饮之邪内停，也就是.心下有水气.。寒饮扰胃，胃气上

逆，故见干呕；水寒射肺，肺失宣降，故见咳嗽。水饮之

邪变动不居，可随三焦气机升降出入，因此尚有众多或见

之证。水饮不化，津液不滋，故见渴，但不欲饮水；水走

大肠，清浊不分，故见下利；水寒滞气，气机失畅，故见

噎；水饮内停，气化不利，故见小便不利，甚或少腹胀满；

寒饮迫肺，肺气上逆，故见喘。咳、喘、渴、噎都是上焦

的证候；干呕是中焦的证候；小便不利、少腹满、下利是

下焦的证候。证候虽多，关键都是.水气.所致。心下有

水饮，外有表寒，治以小青龙汤外散在表之寒邪，内消心

下之水饮。这是发汗消饮，表里两治之法。

小青龙汤由麻黄汤去杏仁，加干姜、细辛、五味子、

芍药、半夏所组成。麻黄发汗解表，宣肺平喘，兼以利水；

桂枝可增强宣散寒邪，通畅阳气的作用；干姜配半夏，温

化中焦的水寒之邪，治心下水气；细辛味辛而散，温散上

中下三焦水寒之邪。从药物分析，小青龙汤在内又有温通

三焦，通治上、中、下三焦塞饮的功效。由于恐怕药物辛

散太过，耗阴动阳，损伤正气，故用炙甘草甘温以守中扶

正，芍药酸敛以护肝阴，五味子酸敛以护肾阴，使本方有

温散寒饮而不伤正气的特点。

从张仲景治疗寒饮的规律来看，在治疗肺胃寒饮的时

候，常把干姜、细辛、五味子三药合用，对于寒饮咳喘有

很好的效果。干姜、细辛可直接入肺，散水寒之邪，五味

子也可入肺，收敛肺气之逆。一收一散，散中有收，正邪

兼顾，对消散寒饮，止咳定喘则十分得力。因此，在使用

本方时要特别注意这个配伍方法。《金匮要略〃痰饮咳嗽病

脉证并治》中有苓甘五味姜辛汤、桂苓五味甘草去桂加姜

辛夏汤、苓甘五味加姜辛半夏杏仁汤、苓甘五味加姜辛半

杏大黄汤这么几个治痰饮咳嗽的方子，都恰到好处地使用

了干姜、细辛、五味子的配伍。

本方外散表寒，内消寒饮，为表里两治之方。不过，

如果没有伤寒表证，仅仅是寒饮内停而证见咳喘者，也可

使用，如《金匮要略》将小青龙汤用于.溢饮.及.支饮.

咳逆倚息不得卧等证。根据临床经验，凡内有寒饮而造成

喘咳的病人，常有下述临床表现：水寒郁遏阳气，则面色

多见青色或黧黑之色，或下眼睑处出现青黯之色，谓之.水

色.；寒饮阻滞，营卫气血运行不利，则面部可出现对称性

的色素沉着，谓之.水斑.；水气停留于皮下，则见面部虚

浮，眼睑轻肿，谓之.水气.。水色、水斑、水气的出现，

是使用小青龙汤时的望诊依据。另外，这类病人多见弦脉

与水滑舌苔。

小青龙汤证的咳喘系寒饮射肺所致，往往咳而多痰，

而且这种寒饮之痰具有以下特点：一是咳吐大量白色泡沫

样痰，落地成水；二是咳吐冷痰，自觉痰凉如粉，痰色似

蛋清样半透明，而且连续不断。相比而言，燥痰或热痰胶

粘难吐，不难鉴别。此外，病人还常有短气、憋闷、窒息

之感，重者则咳逆倚息不得平卧，更重者则咳喘时涕泪俱

出，极重者甚至会因水气上冲而突然昏厥。因属寒饮为病，

故天气暖和时则病情缓解，天气寒冷时则发作加重。

由于水寒之邪为患多变动不居，故常在主证的基础上

出现各种不同的兼证。治疗兼证要注意随证加减药味，灵

活变通，同样能取得良好治疗效果。本方后所附的加减法，

就是张仲景随证化裁的示范。

本方麻桂并用，又配以细辛，虽有芍药、甘草、五味

子相佐，毕竟还是辛散峻烈之剂。因此，在服法上要求水

煎分三次服，使药力不致太猛。尽管如此，在临证时对于

年高体弱、婴幼儿童，特别是心肾功能虚衰的患者，仍然

要慎用，恐有拔肾气，动冲气，耗阴动阳之弊。对于一般

的病人，使用本方也只是在喘咳急性发作时的救急之法，

不可久服多用。一旦疾病缓解，就应当改用苓桂剂（如苓

桂术甘汤、苓桂杏甘汤、苓桂味甘汤、苓桂薏甘汤、苓桂

枣甘汤等）温化寒饮，以善其后。

我曾经治过一个咳喘病人，开了三剂小青龙汤，服了

药以后症状减轻，本来应该更换方子，但是这个病人觉得

服这个方有效，就没有复诊，自作主张，连着吃了十二剂，

结果出现了鼻衄不止。后来虽然在医院经急救而血止，但

仍然有倦怠、乏力等证。这就是过服辛散，伤阴动血的一

个例子。叶天士在《临证指南医案〃喘门》中记载了两张

治喘的方子，一张用麻黄而不用细辛；另一张用细辛、干

姜、五味子而不用麻黄，反加茯苓、人参等药。为什么叶

氏把麻黄、细辛二药分用而不合用？可能是因为他行医在

我国南方，气候温暖潮湿，人体腠理疏松，因而不敢过用

辛温发散之故。可见，后世名家对于麻黄、细辛同用，发

散力太强，易伤阴动阳的弊病，已有深刻的认识。