【速读】GOLD-2021 全文翻译！（第四章）

第四章:稳定期慢性阻塞性肺疾病的管理

总体要点

*稳定期慢性阻塞性肺疾病的管理策略应主要基于对症状和未来恶化风险的评估。

*应该大力鼓励和支持所有吸烟的人戒烟。

*主要的治疗目标是减少症状和未来恶化的风险。

*管理策略包括药物和非药物干预。

介绍

慢性阻塞性肺病患者应评估其气流阻塞的严重程度、症状、恶化史、暴露于风险因素和共病(图4.1)以指导管理。评估总结在第2章。

我们提出了一种根据症状水平和恶化风险启动治疗的定制方法。治疗可以根据呼吸困难和运动受限的主要症状的存在以及维持治疗期间恶化的持续发生而升级/降级。这些建议提出了一种有组织的治疗方法，其基础部分来自随机对照试验产生的证据。然而，由于这些建议旨在支持临床医生的决策，它们也包含了基于临床经验的专家建议。

对于慢性阻塞性肺病患者来说，了解疾病的性质、疾病进展的风险因素以及他们和他们的医护人员为实现最佳管理和健康结果必须发挥的作用至关重要

评估后，初始管理应致力于减少风险因素的暴露，包括戒烟。应提供疫苗接种，患者应接受健康生活的一般建议，包括饮食，以及体育锻炼对慢阻肺患者是安全和受鼓励的。初始药物治疗应基于患者的金组(图4.2)。应该向患者提供关于呼吸困难的自我管理、能量保存和压力管理的指导，并且应该给他们一份书面的行动计划。还应控制合并症(图4.1)。

应在适当的时间间隔后对患者进行审查，并评估他们目前的症状水平(使用CAT或mMRC评分)和恶化频率。应评估治疗效果和可能的不良反应，并重新评估共病。

吸入器技术；坚持处方治疗(药物和非药物治疗)；应检查吸烟状况和持续暴露于危险因素的情况。应鼓励体育活动，并考虑转诊进行肺部康复。应审查氧疗、通气支持、肺减容和姑息疗法的需要。行动计划应该更新。肺活量测定应至少每年重复一次。

我们不再提及哮喘和慢性阻塞性肺病重叠(ACO)，而是强调哮喘和慢性阻塞性肺病是不同的疾病，尽管它们可能有一些共同的特征和临床特征(例如，嗜酸性粒细胞增多症，某种程度的可逆性)。哮喘和慢性阻塞性肺病可能在单个患者中共存。如果怀疑同时诊断为哮喘，药物治疗应主要遵循哮喘指南，但其慢性阻塞性肺疾病也可能需要药物和非药物方法。

必要时应调整药物和非药物治疗(见下文)，并进行进一步审查(图4.1)。

管理的目的是减少当前症状和未来恶化的风险(表4.1)。

识别并减少风险因素的暴露

识别和减少暴露于危险因素在慢性阻塞性肺疾病的治疗和预防中很重要。吸烟是慢性阻塞性肺病最常见和最容易识别的风险因素，应继续鼓励所有吸烟者戒烟。还应减少个人对职业粉尘、烟雾和气体以及室内和室外空气污染物的总暴露量。

烟草烟雾

戒烟是所有继续吸烟的慢性阻塞性肺疾病患者的关键干预措施。医疗保健提供者在向患者传递戒烟信息和干预措施方面至关重要，应该鼓励患者抓住一切机会戒烟。

吸烟者在试图戒烟时应该得到咨询。在可能的情况下，应该向患者推荐一个全面的戒烟计划，该计划包括增强患者动机和信心的行为改变技术、患者教育以及药物和非药物干预。表4.2.1总结了治疗烟草使用和依赖的建议

室内外空气污染

减少暴露于室内和室外空气污染需要结合公共政策、地方和国家资源、文化变化和单个患者采取的保护措施。减少接触生物质燃料产生的烟雾是降低全球慢性阻塞性肺病发病率的一个重要目标。高效通风、无污染炉灶和类似干预措施是可行的，应予以推荐。表4.3总结了减少风险因素暴露的措施。

职业暴露

没有研究表明减少职业暴露的干预措施是否也能减轻慢性阻塞性肺病的负担，但建议患者尽可能避免持续暴露于潜在刺激物似乎是合理的。

稳定型慢性阻塞性肺疾病的治疗:药物治疗

药物治疗可以减轻症状，降低恶化的风险和严重程度，并改善慢性阻塞性肺疾病患者的健康状况和运动耐受性。

常用于治疗慢性阻塞性肺病的药物种类见表3.3，这些药物效果的详细描述见第3章。每个类别的选择取决于药物的可获得性以及患者的反应和偏好。

大多数药物都是吸入的，因此正确的吸入技术非常重要。吸入药物的要点见表4.4。支气管扩张剂的使用要点见表4.5。抗炎药物的使用要点总结在表4.6中。表4.7总结了使用药物治疗的要点。

药物治疗的评估、启动和后续管理算法

根据ABCD评估方案对症状和恶化风险的个体化评估，启动慢性阻塞性肺病药物治疗的模型如图4.2所示。没有高质量的证据，如随机对照试验，支持新诊断的慢性阻塞性肺疾病患者的初始药物治疗策略。然而，一项现实世界的观察研究表明，对于既往病情恶化且血嗜酸性粒细胞> 300细胞/升的患者，使用LABA/ICS进行的首次COPD治疗比使用LAMA进行的治疗更有效。4图4.2试图使用最佳可用证据提供临床指导。

缩写定义:eos:血液嗜酸性粒细胞计数，单位为每微升细胞；mMRC:改良的医学研究委员会呼吸困难问卷；慢性阻塞性肺疾病评估测试

实施治疗后，应重新评估患者是否达到治疗目标，并确定成功治疗的任何障碍(图4.3)。在审查患者对治疗开始的反应后，可能需要调整药物治疗。

为随访治疗提供了一个单独的算法，其中管理仍然基于症状和恶化，但建议不取决于诊断时患者的黄金组(图4.4)。这些随访建议旨在促进对接受维持治疗的患者的管理，无论是在初始治疗后早期还是在多年随访后。这些建议纳入了来自临床试验的证据和使用外周血嗜酸性粒细胞计数作为生物标志物来指导使用ICS治疗预防恶化(参见第3章中关于血嗜酸性粒细胞计数作为ICS效应预测因子的更详细信息)。

图4.4根据可用的功效和安全性数据，提出了升级和降级策略。应始终审查对治疗升级的反应，如果缺乏临床益处和/或出现副作用，应考虑降级。在接受治疗的慢性阻塞性肺疾病患者中，也可以考虑缓解，这些患者在某些症状缓解后返回，随后可能需要较少的治疗。考虑治疗调整的患者，尤其是降级患者，应在密切的医疗监督下进行。我们充分意识到治疗升级没有经过系统测试；降级试验也是有限的，仅包括ICS。

初始药物管理应给所有患者开短效抢救性支气管扩张剂，以立即缓解症状。

A组

所有甲组患者应根据其对呼吸困难的影响给予支气管扩张剂治疗。这可以是短效或长效支气管扩张剂。

*如果记录了益处，则应继续这样做。

B组

*初始治疗应包括长效支气管扩张剂。长效吸入型支气管扩张剂优于按需服用的短效支气管扩张剂，因此推荐使用。

*没有证据表明推荐一类长效支气管扩张剂优于另一类长效支气管扩张剂来初步缓解这组患者的症状。在个体患者中，选择应取决于患者对症状缓解的感知。

*对于严重呼吸困难的患者，可以考虑使用两种支气管扩张剂进行初始治疗。

*乙组患者很可能有合并症，这可能增加他们的症状并影响他们的预后，这些可能性应进行调查。

C组

初始治疗应包括单一长效支气管扩张剂。在两个面对面的比较中，受试的LAMA在预防恶化方面优于LABA(详见第3章)，因此我们建议在该组中开始使用LAMA进行治疗。

D组

一般来说，治疗可以从LAMA开始，因为它对呼吸困难和病情恶化都有影响(见第3章)。

*对于症状更严重(CAT≥20的数量级)的患者，尤其是由更严重的呼吸困难和/或运动受限引起的患者，可以根据以患者报告的结果为主要终点的研究，选择LABA/拉马作为初始治疗，其中LABA/拉马组合显示出优于单种物质的结果(见第3章)。LABA/拉马比拉马在预防恶化方面的优势还没有得到一致的证明，因此使用LABA/拉马作为初始治疗的决定应该根据症状的程度来指导。

*在某些患者中，LABA/ICS的初始治疗可能是首选；这种治疗最有可能减少血液嗜酸性粒细胞计数≥ 300细胞/升的患者的病情恶化。LABA/ICS也可能是有哮喘病史的慢性阻塞性肺疾病患者的首选。

*ICS可能会导致肺炎等副作用，因此只有在考虑了可能的临床益处和风险后，才应将其用作初始治疗。

后续药理学管理

后续药物治疗算法(图4.4)可适用于任何已经接受维持治疗的患者，无论治疗开始时分配的金组如何。应进一步评估主要治疗呼吸困难/运动受限或预防恶化的需要。如果认为有必要改变治疗方法，则选择相应的呼吸困难算法(图4.4左栏)或恶化算法(图4.4右栏)；恶化算法也应该用于需要改变呼吸困难和恶化治疗的患者。确定哪个方框对应于患者的当前治疗。

后续药理学管理应遵循先审查和评估，然后根据需要进行调整的原则:

>审阅

审查症状(呼吸困难)和恶化风险。

>评估

评估吸入器技术和依从性，以及非药物方法的作用(本章下文将介绍)。

> 调整

调整药物治疗，包括升级或降级。可酌情考虑转换吸入器装置或同类分子(如使用不同的长效支气管扩张剂)。治疗的任何变化都需要随后对临床反应进行审查，包括副作用。

呼吸困难

>对于持续呼吸困难或运动受限的长效支气管扩张剂单一疗法患者，建议使用两种支气管扩张剂。

*如果添加第二种长效支气管扩张剂不能改善症状，我们建议该治疗可再次降至单一治疗。也可以考虑切换吸入器装置或分子。

>在所有阶段，应调查和适当治疗其他原因(非COPD)引起的呼吸困难。吸入器技术和依从性应被视为治疗反应不足的原因。

急性加重

对于长效支气管扩张剂单药治疗持续恶化的患者，建议升级至LAMA拉马或LABA/ICS。对于有哮喘病史或发现提示哮喘的患者，首选LABA/ICS。血液嗜酸性粒细胞计数可以确定患者对ICS有更大可能的有益反应。对于每年有一次恶化的患者，外周血嗜酸性粒细胞水平≥ 300个/升表明患者更有可能对LABA/ICS治疗产生反应对于每年有≥ 2次中度恶化或在前一年至少有一次严重恶化需要住院治疗的患者，可考虑在血液嗜酸性粒细胞计数≥ 100个/升时进行LABA/ICS治疗，因为ICS效应在恶化频率和/或严重程度更高的患者中更明显

>对于LAMA拉马疗法进一步恶化的患者，我们建议采用两种替代途径。血液嗜酸性粒细胞计数< 100细胞/升可用于预测有益的ICS反应的低可能性:

>如果血液嗜酸性粒细胞< 100细胞/升，则添加罗氟司特或阿奇霉素(见下文)