枕下乙状窦后入路听神经瘤手术体位相关并发症研究

　　枕下乙状窦后入路听神经瘤手术,听神经瘤或前庭神经鞘瘤是一种小脑桥脑角(CPA)肿瘤，占所有颅内肿瘤的6-8%。约78%的CPA肿瘤报告为听神经瘤。在过去的二十年里，由于诊断方法、麻醉、显微手术技术和手术过程中颅神经监测的进步，颅底手术的效果得到了改善。然而，对于最佳的手术技术仍存在争议，包括手术的位置(坐位、仰卧、外侧)和入路(枕下乳突后、经迷路、中窝)。

　　枕下乙状窦后入路是听神经瘤及其他CPA肿瘤最常用的手术入路。这种方法能够快速准确地识别肿瘤，并广泛暴露于后颅窝。枕下乙状窦后入路的主要适应证是术前可接受的听力和椎外肿瘤< 15mm。然而，这种方法通常用于范围广泛的听神经瘤，从锁骨内到大于4cm的肿瘤。手术通常是病人以坐位或侧位进行。与侧位相比，坐位的后颅窝手术有一些潜在的优势，如更容易进入术野，更好的静脉引流，更容易监测颅神经。然而，有潜在的缺点，包括体位性低血压和心律失常。此外，也有一些手术患者坐位出现静脉空气栓子的报道。

　　由于手术的高难度性，存在潜在的风险，德国只有40%的外科医生喜欢采用坐位的后颅窝手术，卵形孔未闭被认为是坐位神经外科的禁忌症。

巴特朗菲教授案例半坐位图片

　　听神经瘤手术体位——坐位与侧位优劣势分析

　　没有随机临床试验比较坐位和侧位患者经枕下乙状窦后入路听神经瘤手术的并发症。在唯一可用的非随机比较研究中，杜克以及其他人。据报道，静脉空气栓塞是采用枕下乙状窦后入路的听神经瘤手术的并发症，坐位为28%,侧位为5%。由于回顾性设计、高偏差风险和估计不精确，我们将LoE评级下调至非常低。此外，没有对混杂因素进行调整。唯一的其他数据来自非对比系列的患者，他们要么以侧卧位接受手术。来自这种交叉研究比较的证据非常薄弱，不足以确定一个位置是否比另一个位置带来更多的伤害。

　　坐式神经外科手术中静脉空气栓塞的发生率估计在10%至80%之间，可导致患者1%的死亡率。一项系统综述报告了4806名坐位神经外科医生中，后颅窝静脉空气栓塞的总发生率为39%，颈椎手术为12%。比较两种体位的研究中静脉空气栓塞的发生率在坐位时显著高于平卧位(分别为28.4%和5.5%)。

　　我们没有发现报道枕下乙状窦后入路听神经瘤手术后神经心理学评估的论文。Minovi以及其他人。和Schick以及其他人报告了听神经瘤手术后但采用其他方法(经颞和中窝)的神经心理学评估。

　　经乙状窦后入路听神经瘤手术后脑脊液漏可能相当常见，估计在0%至27%之间。塞莱斯尼克的荟萃分析以及其他人。前庭神经鞘瘤手术后估计有10%的患者出现脑脊液漏。然而，没有足够的证据来确定手术位置是否影响脑脊液漏的风险。听神经瘤手术的死亡率预计不会超过1-2%。Standefer报告了488名坐位神经外科医生的30天死亡率为2.5%。在我们的研究中，关于死亡率的数据非常少，但似乎与低死亡率一致。保留听力是听神经瘤手术的一个重要目标，但我们没有找到足够的证据来确定位置对保留听力的可能性的影响。尽管一些研究发现较小的肿瘤与听力保存的可能性更高相关(Samii et al. 2008;，其他研究报告肿瘤大小和听力保留的可能性之间没有明确的联系。除了肿瘤的大小，肿瘤的位置也可能影响保存听力的可能性。病例报告的其他严重损害包括四肢瘫痪5例、坐骨神经病变1例和坐位张力性脑气肿1例。但是，不可能从病例报告中确定这类事件的发生率。

　　Spektor等人报告，与听神经瘤手术相关的所有手术并发症中，侧位比坐位明显更多。他们还强调，面神经的保留与切除的程度有关，而与手术的体位无关。侧卧位的麻醉诱导时间、病人的体位和手术时间明显缩短。Ansari等人进行了一项大型meta分析，包括35项研究，涉及5064名患者，分析了暴露前庭神经鞘瘤的三种基本手术方式(经迷路、中窝和乙状窦后)的并发症发生率。在他们的研究中，残余肿瘤、肿瘤复发、死亡率、非颅神经神经并发症、颅神经功能障碍(颅神经VII和颅神经VIII除外)的差异均无统计学意义。基于此数据，乙状窦后入路似乎是对大多数大小肿瘤保存面神经最有效的入路，但它与术后疼痛和脑脊液瘘的高风险相关。综上所述，这种手术的手术体位对于外科医生的偏好似乎是非常主观的，我们认为很难计划一个随机对照研究。手术体位的选择应根据病灶的特点和患者术前的医疗状况，以及外科医生的经验和喜好。

　　世界神经外科手术大师对于半坐位的应用

　　半坐位具有相对优势，目前在欧洲尤其德国比较常见，但其对麻醉团队、手术团队、硬件设施都提出了较高要求，从全世界角度来看，利用此体位手术的神经外科医院并不多。而德国INI国际神经科学研究所对这个体位的摆放和麻醉团队的配合十分得熟练和擅长，更会熟练处理由于这个体位导致的术中状况。对此，世界神经外科联合会(WFNS)教育委员会现任主席巴特朗菲教授很有发言权，在2020年新版的书《Surgery of the Brainstem》的章节adult brainstem glioma中明确提出半坐位的手术体位有很多优点，尤其适用于年轻患者。但在60岁以上的患者中，特别是当患者合并有脑积水时，半坐位可能会导致手术期间脑脊液的过度流失，因此应谨慎使用，或常规地将患者置于俯卧位。