长期用「激素」，建议每天少于这个剂量！ / 开普饭

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2021年9月17日-19日，第十三届类风湿关节炎国际论坛在北京圆满召开。内蒙古医科大学附属医院风湿免疫科李鸿斌教授带来讲题“糖皮质激素在类风湿关节炎治疗中应用——2021再探讨”。就糖皮质激素（GC）这一经典药物在类风湿关节炎（RA）中的利害进行了详尽的阐述与分析。

图：李鸿斌教授在论坛中发言

一、GC治疗RA：主观还是客观效果？

既往研究关注GC是否能做到改善病情抗风湿药（DMARDs）的客观效果，包括缓解临床症状、远期能够抑制骨侵蚀破坏和保留关节功能，进而改善预后。

一项小剂量GC单药诱导缓解新诊断RA的回顾性研究结果显示[1]，短期使用低剂量泼尼松单药治疗可在大多数新诊断患者中诱导疾病缓解并改善RA的临床严重程度。

荷兰多中心CAMERAII研究结果显示[2]，在基于甲氨蝶呤（MTX）的治疗策略中加入低剂量泼尼松以严格控制早期RA可改善患者预后。

一项随机对照的试验结果发现，与初始柳氮磺胺吡啶（SSZ）单药治疗相比，初始COBRA联合治疗在数值上降低了死亡率和相似的合并症患病率。此外，较低的关节损伤进展表明长期的疾病改变。

图1：COBRA联合治疗方案

那么，有了GC的加持，需要多种传统合成DMARDs（csDMARDs）联合用药吗？CareRA研究[3]给出了回答：

所有DMARDs联合GC的方案在长达2年的时间内对早期RA患者有效。无论患者的预后如何，MTX单药治疗桥接GC和COBRA-Slim方案（MTX，强的松从30mg递减）都能提供疗效和安全性之间的最佳平衡。

因此，小剂量GC在RA中的应用是安全且有效的。

二、GC要减量：具体怎么做？

然而，李鸿斌教授指出，GC特殊的作用机制可能让人类难以全身而退。研究显示，GC治疗改变和调节了大约1%的人类基因组[4]。基于对GC的担忧，2016欧洲抗风湿病联盟（EULAR）[5]推荐以GC的最小剂量临时（不超过６个月）作为辅助治疗。

但是具体怎么减量，减量效果如何呢？

有研究发现[6]，接受低剂量GC治疗的患者很难成功减停，有58%患者在减量过程中疾病活动度加重。该研究认为，几年后的低剂量GC治疗对RA具有持续的抗炎作用，并且对骨矿物质密度（BMD）没有进一步的负面影响。因此，考虑到骨骼健康，在这一人群中控制疾病活动似乎比停止低剂量GC治疗更重要。

早期《柳叶刀》上发表的一篇研究也认为[7]，71.5%的RA患者是不能减量或停药GC来维持缓解的，而GC治疗＜5年者更容易成功减量。减量成功者中仅有1例患者可以以1mg/3.5m的速度减量并维持缓解。

因此，对于EULAR指南中提出的GC使用时间推荐，李鸿斌教授认为是“理想很丰满，现实很骨感”。

此外，李鸿斌教授也强调，目前一些医生或患者过度担忧GC的副作用而不敢使用，但实际上，对于大多数RA患者而言，在每天≤5mg泼尼松的长期剂量下，伤害风险较低；剂量＞10mg/天时，伤害风险会升高[8]。

三、GC自由的可能性？

李鸿斌教授认为，目前实现RA患者GC治疗自由的可能选择包括：

有学者提出，把生物制剂列入一线治疗是否会改善GC的使用情况？

根据IDEA研究结果[9]，在未接受DMARDs的早期RA患者中，MTX+大剂量静脉注射类固醇的初始治疗可实现良好的疾病控制，且结构损伤很小。而MTX+英夫利西单抗（IFX）在统计学上并不优于MTX+静脉注射类固醇。

也有研究认为[10]，GC与托法替布（一种JAK抑制剂）的同时使用似乎不会影响临床或放射学疗效。MTX+GC比单独使用MTX显示出更大程度地抑制放射学进展的趋势。

此外，李鸿斌教授提出，更好的GC正在研发中，包括缓释激素、糖皮质激素脂质体、选择性糖皮质激素受体激动剂、糖皮质激素的游离激动剂和选择性糖皮质激素受体调节剂等。

最后，李鸿斌教授强调，要想做好GC自由的治疗方案，需要4P：

参考文献：

[1]Adv Rheumatol.2021 Aug 9;61(1):50.

[2]Ann Intern Med.2012;156:329-339

[3]Rheumatology(Oxford).2019 Dec 1;58(12):2284-2294.

[4]Nat Rev Rheumatol.2020 Apr;16(4):239-245.

[5]Ann Rheum Dis.2016.79;685-699.

[6]Scand J Rheumatol.2007;36(5):351-358.

[7]Lancet.1996:2(7470):935-937.

[8]Ann Rheum Dis.2016;75:952-957.

[9]Ann Rheum Dis.2014;73:75-85.

[10]J Rheumatol.2018 Feb;45(2):177-187.

本文首发：医学界风湿免疫频道

本文作者：大月亮

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