​食管癌患者手术后早期肠内营养研究进展

岳庆峰，魏祥志

合肥市第三人民医院

　　从术后生理免疫功能的变化、肠内营养（EN）途径、方法、时机及营养制剂的选择和并发症预防等方面对食管癌手术后患者的早期EN支持进行综述，探讨存在的问题，为手术患者提供更好的营养支持，为促进机体康复提供参考。

　　食管癌患者由于自身疾病增加能量消耗，加之围手术期禁食和手术创伤，常存在不同程度的营养不良【1】。营养不良能损伤患者的免疫系统并影响结局，主要表现为肠黏膜和骨骼肌萎缩，患者虚弱，免疫功能低下，体重减轻，伤口延迟愈合，增加各种感染机会等。荟萃分析和系统评价表明，营养支持能提高外科手术患者的生活质量，并改善结局【2】。大量研究表明，肠内营养（EN）不仅是一种简单、安全、有效和经济的临床营养支持方法，而且还能促进胃肠蠕动功能恢复，保护肠黏膜屏障，加速负氮平衡的恢复，减少肠源性感染的发生率，有利于营养吸收，促进患者早日恢复。“只要肠道有功能，就首先使用EN”已成为临床营养支持的基本原则【3】。以下将食管癌患者术后的营养疗法作一综述。

　　1　食管癌患者术后生理和免疫功能的变化

　　肿瘤患者长期处于应激状态，能量需求量增加，蛋白质、脂肪、糖代谢增强，血浆中游离脂肪酸水平上升等，但能量利用率降低。患者机体发生代谢变化，主要由于在肿瘤的诱导下，胰腺B细胞活性降低，胰岛素分泌减少，机体组织对胰岛素耐受降低，脂肪分解加速，造成血中三酰甘油和游离脂肪酸增多【4】。食管癌患者围手术期间，情绪过度紧张，体内促进分解的激素大量合成释放，促进合成代谢的激素却减少，造成机体“入不敷出”，导致营养物质大量丢失。同时，肝在此状态下会产生大量的补体蛋白和C反应蛋白等因子，这些与患者的营养不良状况和低下的免疫功能相互影响，加重恶病质状态。有研究证明，对大鼠肿瘤根治手术后早期进行EN支持，会减轻急性期反应【5】。

　　肿瘤患者术后免疫功能低下，是因为肿瘤细胞本身能分泌大量的细胞抑制因子，促使人体内CD8+细胞进一步抑制免疫系统，导致免疫功能下降【6】。肿瘤患者大多数存在营养不良，加之手术创伤，分解代谢增加，更加重营养不良，导致免疫功能低下。手术创伤造成机体处于应激状态，分解大量儿茶酚胺，抑制中性粒细胞，并促使巨噬细胞释放IL-10，从而抑制机体的免疫功能，同时导致内环境紊乱，糖耐量异常，进一步降低细胞免疫功能【7】。另外，患者术后由于应激，机体分泌大量皮质醇激素，它既有抗炎作用又可引起免疫抑制，造成机体恢复期延长，围手术期感染率、吻合口瘘以及病死率增加，延长住院时间，增加住院费用。因此，术后快速恢复患者的免疫功能十分重要。许多研究证实，EN支持不仅能使术后患者营养指标快速恢复，而且还能迅速纠正患者免疫功能异常，减少术后并发症的发生率。

　　2　肠内营养对食管癌术后患者的影响

　　多数学者认为，食管癌术后应进行EEN支持疗法。EN制剂能机械刺激肠管并使肠管扩张，可使肠黏膜的感受器兴奋，在壁内神经丛中完成局部反射，肠管扩张、腺体分泌增加；物理和化学刺激引起消化道平滑肌收缩，促进小肠蠕动，加快小肠功能恢复及营养吸收。EN可提供肠黏膜局部营养物质，刺激肠黏膜细胞的生长，避免黏膜萎缩，促进胃肠激素的分泌，维护肠道黏膜屏障结构和功能的完整性，抑制肠道细菌易位、降低术后感染性并发症发生率【8】。EN能增加肝内血流量，保护肝单核吞噬细胞系统，促进术后Th细胞数量恢复，保持CD4+/CD8+比值稳定，快速纠正术后细胞免疫抑制的状态。EN能维持T细胞数量与活性的稳定，增强机体的细胞免疫功能【9】。EN不仅能增加肠蠕动和血流量，而且还能增加肝血流灌注，促进营养吸收和转化，增加肠液分泌，促使胆汁排泄，避免胆汁淤积，改善肝功能，促进肝代谢和合成。EN还能促进蛋白质与短链脂肪酸的合成，减少手术创伤造成应激性溃疡的发生率【10】。EEN治疗的操作和监测简单，改善患者营养状况，缩短病程，加速疾病的恢复，降低术后并发症，提高患者生存质量。

　　3　术后肠内营养实施时间

　　多数学者认为，术后应早期给予EN支持。有人认为，患者术后6～12h就能接受EN支持【11】。但也有学者认为，最理想的EN应于术后24～48h内开始。每年都有相应报道，各抒己见，但所有报道EN时间均大于术后6h。据报道，在术后半小时即可检测到肠道移行性复合运动波的出现。消化道在4h左右，就可摆脱麻醉的作用，恢复大部分消化功能；而小肠在6h左右即可恢复部分功能，这也可能是大家观点的依据所在【12】。在给予患者EN治疗前，一定要确认患者无禁忌证，如消化道梗阻和出血等。EN液输注时注意速度、浓度、温度、患者舒适度和床头角度。大量临床实践证明，在术后24h后开始对患者进行EN，可以取得较满意的效果，而且时间越早患者的恢复情况越好。因为结肠的功能恢复较慢，大约在术后72h后，所以鼻胃管要一直留置，防止发生消化道梗阻。

　　4　肠内营养的途径和方法

　　EN的供给途径目前有以下几种：经鼻空肠置管、经鼻胃置管以及术中空肠造口置管等。供给途径的选择由手术方式、EN持续时间、患者的身体和精神耐受情况等，尽量选择无创和最符合患者生理的两个条件【13】。鼻胃管和鼻肠管是指将营养管经鼻引入胃内或肠内。当患者在短期内不能经口进食的情况下，可采用鼻胃管或鼻肠管。这两种营养途径均为无创性。另一种途径为有创性的，如术中空肠造口置管。空肠造口置管在临床上较常见，它不仅可在围手术期对患者进行有效的营养支持，还可在手术同时将营养管置入空肠。其优点可减少患者因吞咽困难、神经麻痹造成的误吸和食物反流造成的呕吐，对患者心理负担和自由活动的影响较小，缺点是可能发生肠梗阻和造口容易感染等并发症。

　　EN的施行方法有间断滴注和连续泵入。可根据营养液性质、营养管大小、营养需求量、营养管类型和末端位置等所决定。间断滴注较为简便，患者可以自由下床活动，类似正常饮食时间间隔，临床上较为常用。临床上经常采用输液泵匀速连续泵入，保证每天有6～8h的肠道休息时间，有助于维护消化道酸碱状态及正常菌群。营养液的泵入遵循从稀到浓、从慢到快、从少到多的原则，使消化道逐渐适应【14】。首次输注速度宜慢，从30ml/h开始逐渐增加。温度保持在37～39℃，过低可造成肠黏膜微血管收缩，肠蠕动增强，引起腹泻、腹痛；过高可使肠黏膜烫伤，甚至引起肠黏膜溃疡。夏季可在室温下直接输注，冬季采用增温器控制温度。

　　5　肠内营养制剂成分

　　EN制剂的主要成分有糖类、必需氨基酸、脂肪、水、维生素、微量元素和一些植物膳食纤维。目前，EN制剂分为整蛋白型、短肽型和氨基酸型。为了满足患者的营养需求，EN制剂应选择容易被肠道吸收，减少经过肠道后的固体残余量，渗透浓度不宜过高或过低，稳定性好。EN制剂一般不加入其他药物（除非已通过配伍验证），以免影响EN制剂的稳定性和药物药效。EN制剂是热力学不稳定体系，氨基酸、pH值、电解质等均可能影响其稳定性。胰岛素与EN制剂不存在配伍禁忌问题，但在输注过程中，聚氯乙烯材料的3L袋会吸附胰岛素，使胰岛素不能均匀地随EN制剂一同输注，从而造成血糖严重波动【15】。当患者在使用EN制剂的同时必须使用胰岛素时，可单独使用胰岛素泵输注胰岛素。另外还应注意，配制好的和开封的营养制剂，在4℃下最多放置24h，常温下一般放置时间不超过4h【16】。

　　6　肠内营养的并发症和处理

　　6.1　鼻咽部并发症

　　鼻咽部疼痛不适、口干、吞咽困难、声音嘶哑等为长期经鼻空肠置管、经鼻胃置管常见的并发症。因导管局部压迫导致鼻咽部黏膜糜烂、溃疡、坏死等。可用等渗盐水、抗生素高效吸入雾化鼻咽部，2次/d，以减轻营养管对咽喉部的刺激。每天用清水润滑涂拭鼻腔黏膜，防止长期留置营养管压迫鼻咽部黏膜产生溃疡【17】。

　　6.2　导管并发症

　　经鼻营养管堵塞、脱出、打结、拔出困难等非常常见。可采用术中重新置管后应用慕丝线将空肠营养管缝合固定在鼻翼上，同时使用3M胶贴Y形再次固定，术后加强护理和观察【18】。输注EN制剂前后要用等渗盐水冲洗导管至通畅洁净。冲管时，采用50ml注射器，持续推进，快慢交替冲管。若发生堵塞，可用5000U/ml尿激酶2ml，回抽后使用负压将药液注入管内，经2～3h可溶栓成功，使导管再通。

　　6.3　消化系统并发症

　　①腹胀和腹痛。术后早期患者胃肠道功能尚未完全恢复，肠蠕动缓慢，营养制剂中所含的糖和蛋白质较多，易产气引起腹胀。低温或过多的营养液刺激肠道，易发生肠痉挛，引起腹痛。EN制剂的浓度由低到高、量由少到多、速度由慢到快匀速输注，患者取半坐卧位，床头抬高，有助于减少腹胀、腹痛的发生率。在给予EN时，若患者腹胀明显，应首先减慢滴速或暂时停止输注，通过按摩腹部，适当下床活动，减轻症状；若无效，可加用胃肠动力药，将药物碾碎，溶解于冷开水中通过营养管注入【19】。若持续无效，可调整营养途径。②恶心呕吐与EN制剂选择不当，营养制剂的高渗、速度过快或温度过低等有关。针对以上原因，进行相应处理，调整合适的输液速度或浓度，采用恒温电加热器加热【20】，使温度保持在37～39℃。③腹泻是EN治疗中最常见的并发症。严重腹泻可导致水、电解质紊乱和酸碱失衡。腹泻发生的原因有营养制剂摄入过多，配制过程被污染，温度过低，渗透浓度过高，刺激肠蠕动加快及患者菌群失调。在处理中，可减少营养制剂的输注量，降低渗透浓度，保持适当温度，严格无菌操作，防止营养制剂污染。但对菌群失调引起的腹泻可在营养制剂中添加适量的双歧杆菌等【21】。密切注意保护好反复腹泻患者的肛周皮肤，可在排便后用温水洗净肛周，或用3M膜保护皮肤。④反流和误吸。EN制剂误入气管、肺和胸腔是EN致命的并发症。其与营养制剂不合适、影响吞咽的置管、不合适的体位等有关。因此，输注时尽可能使患者坐位呈45～60°角，定期检查营养管的位置，一旦发生误吸，即刻停止输注。鼓励患者积极主动咳嗽，必要时行气管内吸引或气管切开，预防吸入性肺炎的发生。少量误吸的患者可能无明显的呕吐和呛咳症状，而逐渐发展为肺炎。为减少误吸概率，EN治疗的患者杜绝持续平卧位、后仰位和床头角度过低【22】。

　　6.4　代谢并发症

　　在EN治疗中，可能会带来各种代谢并发症，包括液体、电解质、维生素和微量元素的过量或缺乏。在EN支持期间，应严密监测患者血糖、尿糖、24h尿素氮和电解质；定期监测患者肝肾功能、体重、大小便状况以及出入量等【23】。这一系列的监测为正确的调整和选择EN制剂提供重要依据。近年研究表明，无论患者有无糖尿病病史，EN制剂配方都应增加胰岛素以控制血糖。

　　6.5　感染并发症

　　EN制剂是良好的培养液，一旦被污染，细菌很快繁殖，导致败血症、脓毒症、肺炎、吻合口瘘、脓胸、急性胃肠炎等相关并发症。持续EN泵入时，细菌可从胃肠道沿着导管逆行繁殖。因此，营养器皿及操作设备每24h应更换一次。家属自配营养制剂要求做到现配现用。营养制剂配置时注意无菌操作，操作者充分洗手【24】。超过24h未用完的营养制剂应废弃。定期给予患者进行口腔护理。

　　7　结语

　　随着对EN基础和临床研究的深入，EEN支持是食管癌患者术后营养支持的主要方式。患者的营养状态决定其结局。目前公认的是只要有胃肠功能，应首选EN支持，其安全性和有效性已为多数学者所认同。具体给予配方量也有相应的共识，但实际实施到临床患者存在一定的差异，不能做到因人而异、个体化治疗，这也是造成相应临床统计的数据和报道与实际不符，要求医疗工作者在今后的工作中进一步研究和总结。

参考文献

  1. 袁琮韡, 李俊生, 嵇振岭, 等. 全肠外营养及早期肠内营养在胃癌全胃切除术后患者中的对比研究. 中国普外基础与临床杂志. 2010;4(9):357-361.

  2. Rice TW, Mogan S, Hays MA, et al. Randomized trial of initial trophic versus full-energy enteral nutrition in mechanically ventilated patients with acute respiratory failure. Crit Care Med. 2011;39(5):967-974.

  3. Davies AR, Morrison SS, Bailey MJ, et al. A multicenter, randomized controlled trial comparing early nasojejunal with nasogastric nutrition in critical illness. Crit Care Med. 2012;40(8):2342-2348.

  4. 赵桂彬, 曹守强, 张凯, 等. 早期肠内营养对食管癌患者术后免疫功能和临床结局的影响. 中华胃肠外科杂志. 2014;17(4):356-360.

  5. Xiao BY, Qiang L, Xiong Q, et al. Efficacy of early postoperative enteral nutrition in supporting patients after esophagectomy. Minerva Chir, 2014;69(1):37-46.

  6. Manba N, Koyama Y, Kosugi S, et al. Is early enteral nutrition initiated within 24 hours better for the postoperative course in esophageal cancer surgery? J Clin Med Res. 2014;6(1):53-58.

  7. Chen W, Zhang Z, Xiong M, et al. Early enteral nutrition after total gastrectomy for gastric cancer. Asia Pac J Clin Nutr. 2014;23(4):607-611.

  8. Ghosh S, Ittzés B, Bogár L, et al. A comparison of pre-operative nutritional status with post-operative morbidity and mortality in obese esophageal surgery patients. Adv Clin Exp Med. 2014;23(5):763-768.

  9. Doig GS, Simpson F, Sweetman EA, et al. Early parenteral nutrition in critically ill patients with short-term relative contraindications to early enteral nutrition: a randomized controlled trial. JAMA. 2013;309(20):2130-218.

  10. Bistrian BR. Comment on "Guidelines for the provision and assessment of nutrition support therapy in the adult critically ill patient". JPEN J Parenter Enteral Nutr. 2010;34(3):348-349.

  11. Llop TJM, Farran TL, Badia TMB, et al. Artificial nutritional support in cancer patients after esophagectomy: 11 years of experience. Nutr Cancer. 2014;66(6):1038-1046.

  12. Franch AG, González SC, Gómez AA. Questions about the evidence regarding the benefits of enteral nutrition enriched with eicosapentaenoic acid in esophageal cancer surgery. Ann Surg. 2012;255(6):e14-15.

  13. Nagano T, Fujita H, Tanaka T, et al. Randomized controlled trial comparing antioxidant-enriched enteral nutrition with immune-enhancing enteral nutrition after esophagectomy for cancer: a pilot study. Surg Today. 2013;43(11):1240-1249.

  14. Wereszczynska SU, Swidnicka SA, Siemiatkowski A, et al. Early enteral nutrition is superior to delayed enteral nutrition for the prevention of infected necrosis and mortality in acute pancreatitis. Pancreas. 2013;4 2(4):640-646.

  15. Grilo A, Santos CA, Fonseca J. Percutaneous endoscopic gastrostomy for nutritional palliation of upper esophageal cancer unsuitable for esophageal stenting. Arq Gastroenterol. 2012;49(3):227-231.

  16. Starr B, Davis S, Ayala PD. Reassessment of the role of enteral tube feedings for patients with esophageal cancer. Am Surg. 2014;80(8):752-758.

  17. 陆培婷. 6例食管-胃胸内吻合口瘘的“四管”护理. 河南外科学杂志. 2014;20(5):139-141.

  18. 伍翠云, 陆培婷, 许文娟. 贲门癌或食管癌术后早期肠内营养81例临床护理. 齐鲁护理杂志. 2013;19(6):86-88.

  19. Kim YJ, Yoon CJ, Seong NJ, et al. Safety and efficacy of radiological percutaneous jejunostomy for decompression of malignant small bowel obstruction. Eur Radiol. 2013;23(10):2747-2753.

  20. 柳硕岩, 陈啸风, 王枫, 等. 食管癌术后不同肠内营养配方的治疗效益. 中华胃肠外科杂志. 2012;15(5):473-475.

  21. Cao S, Zhao G, Cui J, et al. Fast-track rehabilitation program and conventional care after esophagectomy: a retrospective controlled cohort study. Support Care Cancer. 2013;21(3):707-714.

  22. Fujita T, Daiko H, Nishimura M. Early enteral nutrition reduces the rate of life-threatening complications after thoracic esophagectomy in patients with esophageal cancer. Eur Surg Res. 2012;48(2):79-84.

  23. 冯华青, 戴亮, 马少华, 等. 食管癌术后早期肠内营养对肠功能恢复的影响. 中华胃肠外科杂志. 2012;15(9):957-959.

  24. Brown B, Roeh K, Betz M. Enteral nutrition formula selection: current evidence and implications for practice. Nutr Clin Pract. 2015;30(1):72-85.

原文参见：肠外与肠内营养. 2016;23(2):120-123.

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