信任感动（2021.9.26）：杭州两肺结节患者组团来金华面诊-随访了10年的磨玻璃结节得开刀了吗？
昨天是周六，但有肺结节患者组团预约联系了从杭州专程开车来金华面诊肺结节，她们大概9点半到医院，所以我在医院等她们，是杭州某大学的老师。大学老师就是不一样，既往检查资料准备的非常齐全、叙述病情条理清晰，重点突出，也不会许多病人那样反复重复同一问题（可能与焦虑或怕医生没注意到他们认为的重点）。我们来瞧瞧她们的结节：
病例一：
病友女性，54岁，检查发现两肺多发结节2年，没有症状，既往就诊过杭州、上海、北京多家医院，多认为多发结节可以观察，太焦虑的话可以手术。此次想让我定夺到底要不要手术干预。下面先看平扫的片：
左上叶病灶1：密度略显高的边缘清楚的磨玻璃结节，有微小血管进入，但病灶才3毫米-4毫米左右，至多原位癌，风险低
右上病灶2与病灶3：位于斜裂处，虽呈磨玻璃样，但甚小，又在叶裂处 ，不一定是肿瘤范畴的结节，风险低
右上病灶4：邻近胸膜的纯磨玻璃结节，约4毫米许，瘤肺边界清，考虑不典型增生可能性大，风险低。
右上叶病灶5：微小淡磨玻璃结节，约2毫米，最多不典型增生，风险低
右中叶病灶6与病灶7：其中一枚密度略显高，约1-3毫米许，性质不好定，风险低，但密度略高的这格需看靶扫描上如何再定
右下叶病灶8：所谓主病灶，密度偏高，边界清楚，肿瘤范畴的，从密度上看，原位腺癌可能性大，最好再看靶扫描影像特征，风险低或中等
右上叶病灶9：密度偏高结节，有微小血管进入，考虑有原位腺癌或浸润性腺癌腺泡型的可能性，但才2-3毫米，目前风险不高，可观察随访
左下病灶10：瘤肺边界清楚的淡磨玻璃结节，约3毫米许，有微小血管进入病灶
这些病灶多半是肿瘤范畴的结节，主病灶是右下叶的结节，但风险均还不高，我们可再看看靶扫描的细节：
右下主病灶，见为磨玻璃密度，病灶边缘有密度高一点的条状，考虑贴边的血管，病灶瘤肺边界清楚
上图见病灶内部也有微血管的影子；中叶病灶也是磨玻璃，与血管关系密切，并有血管弯征（桔色箭头）
上图示中叶的病这密度偏高的病灶是混合磨玻璃的，瘤肺边界也清
上图示中叶此病灶也有贴边血管，考虑是肿瘤范畴的可能性大
其他小结节也展示了部分，均是纯磨且小，风险低
主病灶的冠状位与矢状位图像如下：
综合以上信息，我的意见是：两肺多发结节，明显的共有10来处，其中主病灶是右下叶病灶8，中叶的病灶密度也略显高，左上病灶虽也偏高密度，但太小，总体看风险均还不高。主病灶形态与密度上以原位腺癌可能性最大，但不能完全除外微浸润，浸润性腺癌应该密度还要再高点，或有其他恶性征象，所以浸润性的可能相对较小。不过由于有贴边的血管，此结节风险略高于一般纯磨玻璃结节，但2年未见显著进展，谨慎随访仍是可以的，心理上要做好，近几年内进展手术的思想准备。另外针对中叶的多发结节，且有的结节密度较高，且分散在中叶不同方向，如果手术时，可以考虑中叶切除加下叶楔形切除，也就是说主病灶是右下叶8号，但因中叶多且散，也不是非常低密度的结节，所以切除范围反而中叶要叶切，下叶只需楔切。其他病灶可随访，并看后续发展情况再定如何干预及是否干预。毕竟主病灶有血管贴边，如果真的焦虑，近期手术也可以考虑，但个人不太建议，相对倾向4-6个月复查随访，再有变化进展进再手术。
病例二：
病友，女性，也是检查发现两肺磨玻璃结节，但她初次发现是2011年，已经10年了！说当时是右上叶6毫米的磨玻璃结节，但只的报告，没有提供影。最近的检查是今年6月份，报告示右上叶结节是9毫米。之前多在浙一医院随访的：
我们来看看她的结节：
上图是右上叶的结节，我们见其为磨玻璃结节，边缘欠光整，似有锯齿状，蓝色箭头示病灶有微血管进入，紫色箭头所指的病灶内部有点状高密度，连续层面看不完全是连贯的，所以是不是血管穿行还是实性成分最好再进一步查靶扫描看细节。相较于1年前体检的片子上的影像，有轻微变化，一是点状高密度略有增多，去年一处，今年有3处（但层厚不一致，所以不是非常有可比性）；二是边缘去年的平整些，今年的更觉毛糙（同样因去年的薄层是270多幅图，今年的超过400幅，可能显示的信息会有所不同）
上图是左肺上叶的病灶，也是磨玻璃结节，同样边缘不平，局部有毛刺样（或棘突），与血管邻近，似有微血管进入。
印象：右上叶考虑有微浸润性腺癌的可能，目前风险仍不太高，但因位置邻近胸膜，手术楔切方便，较最初发现时已经有进展，又有血管征与边缘不平，可以考虑局部楔切，当然谨慎随访也是可行的。但若要看细节方面，仍建议右上叶靶扫描加重建；左侧病灶目前还小，但影像特征与右侧的类似，可以先随访。后病友大概考虑CT检查的频次及辐射等方面的因素，暂未进一步查靶扫描。