肩部局部触诊--外侧
肩部局部触诊--外侧
一、肩峰外侧缘
二、肩峰
三、肩锁关节--前方触诊
四、肩锁关节--后方触诊
五、肩锁关节
从肩峰角开始，治疗师尝试沿前方肩峰边缘触诊。由于肩峰外侧缘呈现起伏和参差不齐，并且位置变化很大，不太容易准确触诊到该边缘。
这里可以使用垂直触诊技术，将手指尖或是整个手指置于肩峰边缘。
肩峰边缘触诊
治疗师只能沿着肩峰边缘到达前方边界，即肩峰嵴。它呈一小而圆的尖端，是触诊时定位肩关节前外侧非常重要的参考点。
治疗师可以通过肩峰嵴来感知肩锁关节的走行，以及准确定位当手臂预先放在内旋最大角度时冈上肌附着点的位置。
触诊冈上肌附着点初始体位
提示
当治疗师向下牵拉上臂导致肱骨头从肩峰边缘或肩峰嵴处分离时，肩峰边缘和前方尖端很容易触诊。
肩峰边缘触诊--肱骨向下分离
该方法可提高这些结构触诊的可靠性，并将它们与肱骨头进行区分。当检查肱骨头下滑时，手法治疗师可以用肩峰边缘来定位。
继续沿着肩峰嵴向内侧触诊。首先能感受到一处小凹陷，接下来是骨性结构。在该点，手指尖碰到锁骨，指腹放松位于“前方V区”。该V区尖端通常直接指向后方。肩锁关节囊的前部止于此。
提示
定位这些结构的困难之处在于准确找到肩峰嵴并且继续沿着轮廓向内。最常见的错误是认为前方V区太靠近内侧。已证实有效的触诊方法包括将示指内侧缘向下放在患者身上，使得指腹触诊到肩峰嵴的尖端，指尖代表前方V区。
肩锁关节的前方定位已经明确。“后方V区”可用于标记肩锁关节的后方走行。前文已经描述过从侧方沿着肩胛冈上缘和锁骨后缘直接触诊。基于基础形态学解剖的知识，治疗师将注意到锁骨外侧端比一般预想中要明显增大。此外，斜方肌降部常会非常紧张，阻碍后方边缘的触诊。
锁骨后缘
触诊从锁骨中间偏内侧开始。可以在这里摸到锁骨后缘，通过横向触诊技术可以系统有序地朝向外侧定位。在这个过程中，触诊会因斜方肌降部的嵌入而受到严重阻碍。为了减轻斜方肌紧张度和触诊难度，让患者头部向同侧倾斜，并转向对侧，使肌肉靠紧。
锁骨后缘触诊
提示
另一种可靠的锁骨后缘定位方法是从肩胛冈上缘开始向前触诊。当出现坚硬的抵抗时，下一个骨性结构就是锁骨。
两个V区尖端的连线与肩锁关节基本成对线关系。在定位肩锁关节时，仅将该连线的前段(距前方V区后方0.5-1cm)用来定位。基于此，肩锁关节间隙基本位于前方，并常偏向外侧少许。
当胸廓形态正常时，肩锁关节间隙的位置
在定位肩锁关节间隙时，治疗师需要注意个体间和个体内差异可能会很大。其变异度很大程度上取决于姿势、胸廓形状和肩带相对应的位置。如果脊柱过度后凸畸形，肩带在前方牵引的作用下更加下垂，并且肩锁关节明显倾斜，朝向更加前内侧的方向。
当胸椎过度后凸畸形时，肩锁关节间隙的位置
当胸椎笔直(平背)时，肩胛骨常位于相对脊柱而言更加内侧的位置。肩带也会偏离正常的位置。肩带看上去呈内收状，肩锁关节间隙更多位于矢状面上。
当胸廓形状扁平时，肩锁关节间隙的位置
肩锁关节囊
前面描述的肩锁关节间隙定位方法可以用于快速定位，也可用于更加精准的触诊。治疗师从锁骨后缘开始触诊，并沿着锁骨向前弯曲的外侧凸起端进行。
锁骨外侧触诊，从头侧观
治疗师的指尖垂直于锁骨缘触诊，接着会明显感觉到一个台阶。手指指腹平置于肩峰，手指尖抵住锁骨。
锁骨外侧触诊细节图示
锁骨外侧触诊，前面观
当手指边缘感到平滑并且倾斜却不再像台阶一样时，触诊的手指便直接定位在肩锁关节间隙之上。该倾斜的“斜坡”由关节囊及其充填韧带台阶强化部分构成。
肩锁关节囊触诊，近头侧观
肩锁关节囊触诊，前面观
本文
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