儿童肱骨近端骨折

肱骨解剖

肱盂关节的关节囊延伸向肱骨外科颈侧前进，并与肩袖肌肉组织的腱相融合后，包围肱骨近端的关节面。

由于关节盂的骨解剖结构所赋予的限制量有限，静态稳定性由关节囊-韧带附件和关节囊内韧带增厚(关节盂-肱骨韧带的上、中和下)来维持，而关节盘周围肌肉组织为肱盂关节提供了动态稳定性。后内侧干骺端、部分和骨骺是囊内的。

身体的很大一部分是在囊外的，这使得它容易受到创伤。肱骨近端不规则形状，其顶点位于肱骨近端的后内侧部分。

肱骨近端后内侧部分的骨膜也比前外侧部分更厚、更强，而前外侧部分通常很薄。这一基本解剖学解释了肱骨近端干骺端骨折碎片穿透前外侧骨膜的趋势。

肱骨近端也是肩带肌肉的插入部位，由于施加在肱骨头和颈部的力，它会极大地影响骨折移位、成角和旋转。肩胛下肌源于肩胛骨前部，向前插入小结节。

大结节为冈上肌、冈下肌和小圆肌附着，所有这些都起源于后肩胛骨。三角肌向前弯曲并外展肩关节，从锁骨和肩峰向上走行，合并成一个共同的腱插入到肱骨干外侧上三分之一处。

胸肌大肌内收和内旋是由于它的腱插入到肱二头肌沟的外侧壁上，形成了肱二头肌远端延续的顶部，这是一个封闭的空间，延伸到肩肱关节的下部。

旋肱前、后动脉为肱骨近端提供丰富的血液供应。过去人们认为从旋肱前动脉上升的弓形动脉是肱骨头的主要血管供应，但最近的定量评估显示，64%的肱骨头血供来自旋肱后动脉。

这解释了与肩关节前脱位相关的骨坏死发生率极低的原因。由于臂丛离肱骨近端很近，当肱骨近端骨折、脱位或牵引时容易损伤。尤其是腋神经，当其向后走行时，在肩肱关节的下方绕着肱颈。

损伤机制

肩难产是一种罕见的产伤原因，与母体糖尿病、巨大儿、晚期妊娠和既往有肩难产史有关。Gherma和他的同事报告了与肩难产相关的出生伤的发生率为24.9%，肱骨近端骨折的发生率为4.2%。

损伤机制与分娩时手臂位置有关。肩关节过度伸展和外旋与出生骨折有关，包括肱骨近端分离。

年龄较大的儿童和青少年肱骨近端骨折更常见于肩部和肱骨近端的直接或间接损伤。运动损伤、车辆损伤和跌倒是儿童肱骨近端骨折最常见的原因。重复性损伤也可导致肱骨近端物理损伤。

12岁右手优势男棒球投手的骨骺分离评估为右肩疼痛。

肩关节疼痛和肱骨近端骨骺松解经常发生在体操运动员、棒球投手和头顶运动员中，原因是肱骨近端的重复牵引和扭转负荷。良性病变引起的病理性骨折很少报告，但最常见的是动脉瘤和单腔骨囊肿。

一名7岁男孩，因单纯骨囊肿而发生病理性骨折

据报道，恶性病变可导致肱骨近端的病理性骨折，虽然少见，但应在适当的临床环境中加以考虑。

代谢疾病，如垂体巨人症，可导致生长板减弱，导致畸形的发展。潜在的神经肌肉疾病，如Arnold-Chiari畸形、脊髓空洞症、脊髓脊膜膨出和脑瘫，已被确定为肱骨近端生长板损伤和骨折发生的危险因素或病因。

当儿童出现肱骨近端骨折时，尤其是在潜在原因不明且有多处损伤的情况下，也应考虑非意外伤害。

分类

儿童肱骨近端骨折可根据损伤部位分型。儿童生长板损伤按Salter-Harris分类法分类。

5岁以下儿童以Salter-HarrisI型损伤为主.

一名2岁儿童，其肱骨近端发生移位的Salter-Harris I型骨折。

而11岁以上儿童以II型骨折为主。

一名8岁儿童因跌倒而遭受Salter Harris II型生长板损伤的放射照片。

Salter-HarrisIII型、IV型和V型骨折非常罕见，尤其是肱骨近端，尽管已经报道过Salter-Harris III型损伤病例。

骨折的解剖位置也可用于分类。根据累及区域划分骨折，如肱骨近端干骺端、物理层、小结节和大结节，有助于了解骨折的形态和治疗。

8岁男孩肱骨近端干骺端骨折的X线照片。

Neer和Horwitz根据移位程度将肱骨近端骺端骨折分为四种类型：

Ⅰ级骨折：移位小于5mm；

Ⅱ级骨折：移位大于5mm，但小于肱骨干宽度的三分之一；

Ⅲ级骨折：移位达肱骨干宽度的三分之二 ；

IV级骨折：移位超过轴宽度的三分之二。

肱骨近端开放性骨折虽然不常见，但也有可能发生，并经常使用Gustilo-Anderson开放性骨折分类。

影像学检查

对新生儿和婴儿来说，肱骨近端的影像学检查是很困难的，因为它主要是软骨组织。一般来说，对于怀疑肱骨近端骨折或肱骨近端骨折的新生儿和婴儿，可以使用胸部和上肢的一个前后（AP）视图来筛查损伤。

在这些平片上，评估肱骨近端干骺端、肩胛骨和肩峰的关系，并将这些结构与对侧的结构进行比较。

新生儿肱骨近端损伤通常是完全移位的骺端损伤，表现为假性脱位。

据报道，肩胛骨和肱骨的异常关系表明肱骨近端骨骺损伤，并伴有肱骨近端骨碎片后移，称为骨骺消失征。

超声检查也可能是一种有价值的成像工具。超声检查是快速和无创的，可以直接看到损伤，与对侧作为对照，尽管这项技术在很大程度上依赖于操作人员。

关节造影也很有价值，但需要进一步研究。横截面成像，如计算机断层扫描（CT）或磁共振成像，也可能有助于评估出生时漏诊的肩关节损伤，尤其是那些有后脱位的肩关节损伤。

平片仍然是早期评估较大儿童肩部损伤的主要方法。在正交视图中拍摄的良好的射线照片应提供足够的临床信息。在肩胛平面拍摄肩部的真实AP图像，光束平行于肩关节。

腋窝侧位是首选的，尽管在儿童严重受伤的情况下可能很难获得。在某些情况下，心尖斜位、内旋位和外旋位也很有价值。

治疗

大多数肱骨近端骨折，包括骺端骨折，可以非手术治疗。我们预先确定的治疗方法取决于病人的年龄。

对于新生儿和婴儿，我们通过简单的固定来处理大多数骨折，通常是将衬衫袖子固定在衬衫前面，或者使用柔软的弹性绷带将肱骨固定在婴儿的躯干上。对于肱骨近端骨折的较大儿童，我们遵循Beaty的移位指南如下:

年龄	可接受移位	可接受角度
＜5岁	70°	100％
5-12岁	40-70°	─
＞12岁	40°	50％

大多数骨折可以单独用固定治疗。最初的治疗包括一个夹板和一个弹性绷带，然后在受伤后10到14天，一旦孩子感到更舒服，就换一个肩膀固定器或悬吊石膏。

一名9岁女孩在治疗肱骨近端骨折时佩戴吊带和绷带的照片。在压力点处用铸造衬垫填充，并用安全销固定。