【衡道丨访谈】专访肖书渊：COVID-19 肺炎尸检的微创病理检查
在全国临床医护不宜余力救治新冠肺炎患者之际，病理圈的相关讨论也如火如荼。武汉大学中南医院病理科（武汉大学病理中心）主任肖书渊2月14日成稿的建议《介绍一种特殊尸检方法：死亡后「活检」》，倡导对罹患新冠肺炎而去世的患者尽快进行微创病理「活检」，迅速在病理人的朋友圈刷了屏，激起了热烈反响。
2月15日，衡道医学新媒体联系到肖书渊教授，对他进行了一次简短的采访。以下就是小衡与肖教授的对话，以及肖教授授权刊发的文章全文。
肖书渊 教授
武汉大学中南医院病理科（武汉大学病理中心）主任，
二级教授、博导
中华医学会消化病学分会病理协作组副组长
中国医师协会病理科医师分会第四届委员会常务委员
湖北省医学会病理学分会主任委员
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您是在什么情况下写了这篇文章？
肖教授：疫情发生后我与大家都在密切关注。其实我也是做好了准备，希望能够亲自在这方面做些工作，包括尸检，也向有关医院提出了申请，但当时暂未能够实现。我想一方面是临床治疗任务时间紧、压力大，顾不过来，另一方面医院也有万一感染扩大的顾虑，这是可以理解的。据我所知，后来好几家单位已经向本院伦理委员会提交了申请。
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您为什么提出死亡后的微创病理检查这种特殊的尸检方法？
肖教授：因为常规尸检的限制条件比较多，比如最好是有专门的负压解剖室、里面有相应的操作台和工具，等等。而微创病理活检如果立即开展的话，可以就在患者的房间进行。一般来说，人已经去世了，病毒传染和传播的危险性相对比较小，而且属于微创，在防护适当的情况下是完全可以做的。
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微创检查的量达到多少才会有意义呢？虽然这次新冠肺炎是以呼吸系统病变为主，您认为还有哪些器官需要进行取材，又该如何设立对照呢？
肖教授：病例当然是越多越好，越有代表性。如果患者体内病变广泛的话，三到五例也能让我们清楚看到病变所影响的范围。根据临床治疗的情况反馈，此次的新冠肺炎患者除了呼吸道之外，还有肝脏、消化道、乃至心脏等方面的表现，这些器官的取材也是非常重要的。
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尸检需要在窗口期内进行，过了时间组织可能发生自溶，影响结果的判断。死亡病例的微创活检对窗口期的要求会不会更严格？对时间、取材部位、手法、采集量的要求是不是也需要一个相应的操作规范？
肖教授：一般来说，死亡后的微创病理检查是在死亡后最早的时间进行，自溶的可能性较小。而常规尸检中，尸体的搬运、相关工作准备会产生一些延误，组织自溶比较明显。但最好能够控制在死亡后48小时以内进行。具体操作可以参照相关管理部门所出的规范要求。
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由于国内病理人普遍对尸检病理缺乏经验，对于死亡后微创病理检查的结果判读是否需要制定相对规范的标准？如何保证诊断结果判读的一致性，是否需要专业人员的培训或者专家团的统一把关？
肖教授：标本取出后，固定、处理与平时病理标本一样。判读也是如此。目前国内法医尸检实施得相对成熟，但医学尸检平时开展得很少，病理人只对临床外科手术和活检的标本处理较为熟悉。所以我认为国内病理界应该考虑将医学尸检纳入常规培训。另外医院要配备符合条件的场地，临床病理实验室中处理新鲜标本的区域应该达到生物安全二级标准。
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您的建议提出后，在病理圈立刻掀起了波澜，大家都非常兴奋。您觉得为做成这件事情，病理人应该要做哪些工作？还需要临床以及医院哪些上下游部门的支持与协作？
肖教授：我提出的这项建议，是鉴于目前大多数医院都达不到相关部门对尸检的硬件条件要求的情况，所采用的一种折衷的办法。希望大家在有条件、安全的情况下，能够因地制宜，根据条件尽可能开展相关工作，争取做出我们病理行业所能做到的成绩。
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最后能否请您介绍一下美国在遇到传染病等公共卫生危机事件时，是如何组织实施尸检的？另外美国是否也有死亡后活检，一般在什么情况下开展？
肖教授：在美国，尸检是临床医疗工作的重要组成部分，是一项常规操作，无须提交申请。通常由临床医生找家属谈话，征求他们的同意，并签署事先准备好的格式化《知情同意书》。这部分费用由医院承担，患者方面完全是免费的。
美国医院通常都设有专门的尸检用工作房间，根据医院业务的规模有一间或数间不等。如果是涉及传染病的尸检，就会使用单独的小房间，配套以专业防护措施，是相当安全的。
在美国，做死亡后活检一般出于这么几种状况：一是环境不是很适合，比如在比较偏僻的地方做疾病的病因调查时；如果有患者家属对常规尸检的侵入性比较介意的话，可以采取微创的方法——在英文里这也叫「活检」，听上去好像有些自相矛盾，但指的就是这种情况；有时候临床上只是对某一个脏器关注的话，也没有必要做全身的尸检。比如说临床仅仅对肝脏的损伤程度有兴趣，可以直接在腹部做一个穿刺或者开一个小口，取一块肝组织下来，也是可以的。
总之我们每做一件事情，首先要弄清楚它的目的，只要能够达到目标、符合规范，都可以按照具体要求来做。当然我认为微创病理检查最适用的情况，就是面临比较烈性的传染病时，可以降低暴露的风险。
以下为肖书渊教授《介绍一种特殊尸检方法：死亡后「活检」》全文：
12月份以来，新型冠状病毒感染的爆发，给武汉、湖北带来极大灾难，给全国带来极大损失，给全球健康带来很大风险。 疫区和省外医院各临床科室医生都在为患者诊疗和疫情控制积极奋战在一线，作出了巨大贡献和牺牲。
我们病理医生和技术人员由于受平时职业范围的限制，在这样的急性疾病爆发面前希望能出力但又无法在前线直接参战，心急如焚。可仍然希望以各种途径做出贡献。
我们直接接触患者帮助疏通患者的可能性很小，而且对绝大多数病理医生也不大现实。我们科室也有抽调自愿者参加临床数据处理上报、患者诊断结果电话通知等各项可做的工作。也有年轻医生因多日在发热门诊参与数据工作，潜在暴露而在酒店隔离等情况。我们也曾提出参加帮助新型冠状病毒肺炎核酸检测工作等。总之，大家都在努力。
从病理专业角度出发，对于新型冠状病毒肺炎，我们也在思考能做什么和该做什么。虽然急性期不需要活检诊断，但是尽早了解该病所致肺部损伤的病理状况并以此推断致病机理是目前急需，也可以加强我们对该病的理解并能为治疗上有的放矢提供有重要价值的知识。这是我们的职业责任。
一个自然的途径就是常规尸检。关于这点，从普通病理医生到我们行业的专家院士，都一直在为此呼吁和努力。但事情的难度超出预期。欣慰的是，现在已经有所进展，尸检的开展已经得到相关文件批准。但是，我们发现关于尸检空间的规定，武汉绝大多数三甲教学医院无法达标。所以能够真正开展的，还是极少数有条件的医院。
这当然暴露了我们病理专业存在的一个潜在问题。
尸检本来应该是病理培训和临床医疗中很重要的一个环节。国外病理医师规培指标其中一个基本要求，就是每位规培医生必须完成50例尸检才能达标，否则不能获得专业证书（国内有些单位据说也有这个要求)。所有病理规培基地必须有正规尸检室，包括有应对特殊感染性疾病的措施。对于需要尸检的病例，管床临床医生与患者家属谈话，征得同意并签字，就可以进行。医学尸检不需要伦理审查，因为是医疗常规。
我了解国内除法医专业外，病理培训目前对尸检应该还没有硬性要求。除极少数病理系有常规开展，大部分都没有配备空间设施与人员培训。这点需要我们的行业带头人思考并引领改进。如果死亡后医学尸检成为医疗常规的一部分，各大教学医院具备了良好尸检设施与技术基础，这次疾病爆发后开展尸检完全可以按相关传染病和医疗法规正常进行，而无需特别报批（也许对国情了解不一定充分，关于这点我不会坚持自己的观点）。
衷心希望这次有尸检条件的单位和同仁能成功开展，拿到对后期诊疗和理解该病病理机制的有价值的知识。
那么在目前没有活检、又不具备正规尸检所要求的客观条件的情况下，我们各病理科是否能够在新冠病毒肺炎或其他脏器的病理研究方面做工作呢？答案是可以的。
一月底，我在一个病理群提出过，可以采取粗针穿刺方法，以postmortem biopsy (死亡后活检)模式进行。这个在隔离病房就可以开展，主要由临床或影像科医生实施；根据具体条件病理医生可以参与或配合。
开展工作前应该只需要患者家属签字同意即可。有些医生认为必须请示医院伦理委员会。由于这个也是国内医院伦理委员会专家所没有遇到过的情况，审批上面会遇到阻力。从原则上来讲，开展这个工作应该是可以不通过伦理的。因为这个属于尸检范畴；而政府对传染性疾病尸检的法规明确，是完全支持的。
况且相对于常规完整尸检，这个方法有其优点：
1、操作简单容易，可以取到包括双肺、心脏、肝脏、胃肠壁等的组织；
2、感染风险降到最低；
3、对医疗资源消耗小，费用低；
4、在隔离病房直接做，房间负压条件可能已经满足；
5、减少尸体搬运步骤，费时少，不影响政府关于新冠肺炎死亡后尸体处理条例规定；
6、工作开展可以在患者去世后尽早实施，组织尚未出现死亡后自融改变，病理检查结果更能代表疾病病变真实情况，描述会更准确。
在美国医院普通尸检，等一切手续办齐，一般都是在死亡后12-36小时进行。很多器官都已经出现各种一定程度的与疾病不相关的变性。
当然，死亡后活检有其本身的短处：
1、无法观察疾病大体改变；
2、无法观察所有器官改变；
3、所取样本可能漏掉有意义的病变等。
但是，在有生前各种影像学的指导配合的前提下，上述部分局限性可以得到不同程度弥补。更重要的是，在没有常规尸检的现状下，死亡后活检是有其重要作用的。因此提出上述建议，仅供病理与临床医生同仁参考，也希望此举能为新冠肺炎患者更好诊疗提供一点帮助。
【关于新冠肺炎的尸检，微信圈各种建议很多。我只想从专业和经验角度提醒一句：防护方面，不是防护服穿得越多越好，不是手套戴得越多越安全。正规防护就好（参照临床一线医生防护）。靠谱的手套一副就好，实在不放心，两层也可以。但3层没有任何意义，反而极度限制操作，增加受伤机率。试想：如果刀片划上，3层比1层有更大保护吗？】
（病理医师 肖书渊 2020.2.14）
References:
[1] Cina S et al. Post-mortem percutaneous core biopsy of the liver. Military Medicine 164 (6):419, 1999
[2] van der Linden et al. Post-mortem tissue biopsies obtained at minimally invasive autopsy: an RNA-quality analysis. PLoS One. 2014;9(12):e115675.
[3] Stephan A. Bolliger et al. Postmortem Imaging-Guided Biopsy as an Adjuvant to Minimally Invasive Autopsy With CT and Postmortem Angiography: A Feasibility Study. American Journal of Roentgenology. 2010;195: 1051-1056. 10.2214/AJR.10.4600