血透、血滤、血浆置换，你可分辨清楚？ | 朝花夕拾 · 协和八

【小编按】血液净化是所有连续或间接清除水分或溶质的治疗方式的总称，包括超滤、血液透析、血液灌流-吸附、血液滤过、腹膜透析、血浆置换、分子吸附再循环系统等。血液净化治疗的主要目的是清除代谢产物和有害的生物活性物质，维持和调节机体内环境的稳态，而血液透析、血液滤过和血浆置换则是临床上最常见的三种方式，转过肾内科或者 ICU 的小伙伴们可能常常会遇到，但是，这三个相近的名词又有什么区别呢？

血液透析（Hemodialysis, HD）

原理

不同血液净化技术的理论基础不同，血液透析之所以被称为血「透」，是因为其原理是依靠半透膜进行弥散和渗透。半透膜两侧的溶质浓度差就是驱动溶质移动的原动力，溶质从浓度高的一侧通过平衡膜向浓度低的一侧（弥散作用），水分子移向渗透浓度高的一侧（渗透作用）。

不过，不是所有溶质都能通过半透膜的「考验」，半透膜有着「铁面无私」的筛选原则：膜上孔径平均3nm，仅有小于这个孔径的分子，也就是分子量小于 1.5 万的小分子和部分中分子可以通过，而蛋白质、血细胞、细菌等均会被拒之膜外。

方法

透析器就是一个体外「人工肾」，血液和透析液借助半透膜进行水电解质的交换，从而达到吐故纳新的目的（图1）。

图 1. 血液透析

适应症

回顾一下急诊透析指征吧，即「AEIOU」：

• Acidosis（酸中毒）：严重酸中毒；

• Electrolytes（电解质紊乱）：尤其是血 K > 6.5mmol/L；

• Input（摄入），摄入可引起肾衰的物质，如某些抗生素；

• Over Transfused（负荷过多）：如容量负荷过多引起肺水肿；

• Uremia（尿毒症），指尿毒症及相关症状：如顽固性恶心和呕吐、神志改变、心包炎、神经疾病病变、癫痫发作。

此外，血液透析还可应用于一些急性药物或毒物中毒、高尿酸血症等。

血液滤过（Hemofiltration, HF）

原理

如果把血透比作「人工肾」，那么血滤则是「人工肾小球」。血液通过机器泵或者血压流经体外滤器，在「人工肾小球」跨膜压的作用下，液体从压力高的一侧向压力低的一侧移动，通过对流的方式获得超滤液。但只有肾小球是不够的，与人体内环境成分相似的置换液充当着替代肾小管功能的作用。这里与血透利用溶质浓度及半透膜孔径滤过有着本质的不同。因此血滤对中分子物质比血透有更高的清除率。有资料表明接受HF治疗的高危患者，其存活率较 HD 高。

方法

血滤所用滤器的基本结构类似于透析器。滤过膜是高分子聚合材料制成的超薄膜，具有组织相容性好、高滤过率、不易吸收蛋白等优点，这也是它扮演肾小球滤过膜角色所必需的特点（图 2~3）。

图 2~3：血液滤过

适应症

与血滤基本相同，但在以下情况下更推荐血滤：高血容量所致心衰、顽固性高血压、低血压和严重水钠潴留、肝昏迷等。

血浆置换（Plasma exchange）

原理

血浆置换，也就是「置换血浆」，是把患者体内的血浆与血细胞分离并弃去，以等量的新鲜冷冻血浆或人血白蛋白等置换液取而代之。弃去的血浆中存在大大小小的代谢毒素，这样一来，它们便被成功丢弃，而补充的置换液中存在凝血因子、白蛋白等必需物质则及时进入循环，尤其是对于肝功能衰竭的病人，这些物质也算是神兵天降，可以较好地替代肝脏的部分功能。

方法

进行血浆置换前，首先要建立动静脉通道，将动脉端血液引入血浆分离器，净化血液后，再从静脉端输回体内（图 4）。治疗过程中需要注意根据患者全身出血倾向选择抗凝方式哦，后文就会提及相关抗凝技术。

图 4：血浆置换

适应症

由于血浆置换可以迅速清除体内的免疫复合物等大分子物质，其在免疫相关疾病的治疗方面应用很广，如：

• 免疫病（系统性红斑狼疮、结节性多动脉炎、皮肌炎等）；

• 肾脏疾病（肺出血肾炎综合征、IgA 肾病、紫癜性肾炎等）；

• 血液系统疾病（自身免疫性溶血性贫血、血栓性血小板减少性紫癜等）；

• 神经系统疾病（重症肌无力、多发性硬化等）。

此外，对于许多急性中毒，尤其是毒素与血浆蛋白或血脂结合的情况下，血浆置换也是明智的选择。由于血浆置换中，中、小分子也未能逃脱「法网」，许多因肝功异常而蓄积的代谢废物也可被丢弃。对于急、慢性肝功能衰竭的病人，这也不失为一种好方法。但是应注意的是血浆置换对大多数疾病都是对症治疗，只能比常规方法更快地降低致病因子的浓度，因此应注重原发病的治疗。

技术要求

血透、血滤和血浆置换都具有很高的技术要求，如良好的血管通路、完善的血泵、合适的血液净化滤器、治疗所需液体的选择以及抗凝技术等。为了保证血液净化过程中有效的溶质清除率及滤器/透析器足够的使用寿命，无论是血透、血滤还是血浆置换，抗凝都是必需的。临床上有不同的抗凝方法：

肝素抗凝

1. 普通肝素：是目前最常用的抗凝剂。

• 全身肝素抗凝：首先将肝素注入盐水中，对管道和滤器进行处理。治疗开始后定时从血路中注入肝素。其间需要每 4~6 小时监测一次 APTT，维持 APTT 延长达到 1.5~2.5 倍正常值。

• 局部肝素抗凝：将肝素在滤器前的血路动脉端泵入，防止体外的血路产生凝血，在滤器后的血路静脉端泵入鱼精蛋白，消除肝素的作用。这种抗凝方法利用鱼精蛋白能中和肝素的抗凝活性，消除肝素的全身作用，减少肝素引起的并发症。

2. 低分子肝素：是普通肝素裂解成的较短的多糖。比普通肝素半衰期长，对血小板功能影响较小，出血倾向小，不需监测。

非肝素抗凝

• 局部枸橼酸抗凝：在滤器前的血路动脉端泵入枸橼酸，它们结合血中的离子钙，起到抗凝作用，然后在滤器后的血路静脉端泵入钙，以补充血中的离子钙。主要用于有高度出血倾向的患者。

• 其他非肝素抗凝技术：如前列环素、前列环素类似物、蛋白酶抑制剂等。但尚未广泛应用于临床。

参考文献

1.http://www.asahikasei.co.jp/medical/en/personal/cure/cure_01.html

2. https://en.wikipedia.org/wiki/Dialysis

3. Comparison of hemodialysis, hemofiltration, and acetate-free biofiltration for ESRD: systematic review. Rabindranath KS etc.

4. The Intensive Care Unit Manual, Second EditionPaul N. Lanken etc.

5. Potential benefits of plasma exchange by apheresis on the treatment of severe IctericLeptospirosis: case report and literature review. Cerdas-Quesada C

*文中配图来源自作者及正版图库。

作者：翠筱红蕖

审阅：北京协和医院重症医学科 丁欣主治医师

编辑：长春半夏

质控：小二仙草