昼夜节律失调性睡眠觉醒障碍的临床管理
人体的昼夜节律系统可巩固睡眠，并调节多种维持人体健康和生理功能所必需的生理参数。内源性昼夜节律紊乱和外部环境因素均可能导致昼夜节律失调性睡眠觉醒障碍1。
昼夜节律失调与心血管、精神或神经疾病等健康问题有关，还会影响认知功能2，成为个人及公共安全隐患。在临床实践中了解昼夜节律的调控机制及各种昼夜节律失调性睡眠觉醒障碍的诊断和治疗，对于优化临床管理有重要意义。
昼夜节律的调控机制1
昼夜节律是由外部信号(如光线)诱发的内源性循环，其调节中枢位于下丘脑视交叉上核。视网膜神经节细胞含有一种叫做黑素蛋白的光色素，视交叉上核直接接收来自视网膜神经节细胞的信号，并通过视黄质下丘脑束向视交叉上核传递信号，视交叉上核处理这些信号并刺激松果体释放褪黑素。夜晚光线昏暗时，褪黑素浓度逐渐升高，在醒来前3小时达到峰值。
人的昼夜节律系统有一个固有的周期，平均超过24小时，为了适应外界光线的24小时变化规律，该系统必须经历相位移动。影响昼夜节律相位变化的外在刺激称为授时因子，可将生物体内的昼夜节律与外部环境的节律信号相同步，最重要的授时因子是太阳光的明暗循环。
六种昼夜节律失调性睡眠觉醒障碍1
昼夜节律系统与睡眠稳态系统协调工作，以确保充足的睡眠。对于这样一个依赖外界刺激的复杂系统，任何一点的微小变化都可能导致睡眠障碍，常见的包括：睡眠-觉醒时相延迟障碍、睡眠-觉醒时相提前障碍、不规律睡眠-觉醒节律障碍、时差变化睡眠障碍、倒班工作睡眠障碍、非24小时睡眠觉醒节律障碍。以下将对这6种昼夜节律失调性睡眠觉醒障碍进行简单介绍。
ü 睡眠-觉醒时相延迟障碍
睡眠-觉醒时相延迟障碍指患者入睡和觉醒时间均较期望时间有所推迟，睡眠不足和由此导致的日间功能受损是其主要特征，睡眠惯性可能会导致患者醒来后感觉困惑和沮丧。睡眠-觉醒时相延迟障碍最常见于青少年，患者常常伴有抑郁。
长期存在睡眠-觉醒时相延迟，且日间功能受到影响，可作为睡眠-觉醒时相延迟障碍的主要诊断标准；睡眠日记可作为辅助诊断手段；对于其他导致睡眠时相延迟的原因，如咖啡因的使用和夜间过度暴露于电子设备亮光，也应该进行筛查。
睡眠-觉醒时相延迟障碍的治疗手段包括：行为矫正，如保持良好的睡眠卫生；逐渐调整入睡和起床时间；严格遵守作息习惯；避免摄入咖啡因、酒精、尼古丁；避免白天小睡。如需要，还可以补充褪黑素和采取定时光照治疗。
ü 睡眠-觉醒时相提前障碍
睡眠-觉醒时相提前障碍的主要特征表现为夜间过度嗜睡，清晨过早醒来。患者即使强制性晚睡，清晨也会在同一时间醒来，从而导致睡眠剥夺和日间嗜睡。
睡眠-觉醒时相提前障碍在老年和男性中更常见，可基于病史和睡眠日记进行诊断。夜间强光照射是其主要治疗手段，无需药物治疗。
ü 不规律睡眠-觉醒节律障碍
不规律睡眠-觉醒节律障碍表现为整个睡眠呈片段化，每次睡眠时间短暂，出现多次觉醒。如无明显的昼夜节律，且在平均24小时内至少出现3次或持续至少1小时的清醒状态时，即可做出诊断。该病多见于痴呆患者，缺乏授时因子刺激也可导致该睡眠障碍。治疗手段包括纠正不良睡眠行为和补充褪黑素。
ü 时差变化睡眠障碍
快速跨越2个或以上时区飞行可导致内源性昼夜节律与外界光线信号不同步，从而引起时差变化睡眠障碍，主要表现为期望入睡时无法入睡、日间困倦、警觉性及认知表现受损，症状通常出现在到达目的地之后的第一天。
时差变化睡眠障碍的治疗手段包括定时光照和补充褪黑素。对于需要跨越多个时区的长途旅行，可以在旅行前接受定时光照和褪黑素治疗，以调整时差。
ü 倒班工作睡眠障碍
约1/3的夜班或小夜班工作者存在倒班工作睡眠障碍。某些倒班工作者的昼夜节律与环境周期不同步，导致睡眠时间缩短、睡眠质量不佳。对于夜班工作者，睡眠负债和压力两种睡眠驱动因素与警觉性之间往往存在相互冲突；另外，内源性昼夜节律也会使患者在夜晚出现困意，导致工作时瞌睡。
对于倒班工作睡眠障碍患者，首先应尝试改善白天的睡眠质量和时间。睡眠卫生很重要，即使在非工作时间，也应保持一致的作息习惯。保证黑暗、安静的睡眠环境效果更佳。如果因为外界因素不能获得整晚睡眠，也应尝试每天同一时间获得至少3至4小时的“固定”睡眠。褪黑素和其他助眠药物可能有获益，但也可能导致想要保持清醒时却感到困倦。需要工作时保证足够的光线，需要睡眠时避免光照，可帮助患者根据需要的工作模式重置昼夜节律。夜班工作前或夜班工作时小睡可帮助提高警觉性。咖啡因也可提高警觉性，但在入睡前8小时内不宜饮用。
ü 非24小时睡眠觉醒节律障碍
内源性昼夜节律不恒定时可能出现非24小时睡眠觉醒节律障碍，其可能发生在无法接收光线明暗信号的失明人群中，但在视力正常者中也可能出现。当间歇性失眠、日间嗜睡与无症状期交替出现，且无症状期的昼夜节律与计划的睡眠时间相符时，可诊断为非24小时睡眠觉醒节律障碍。治疗的目的是在可能的情况下使昼夜节律趋于正常。他司美琼是一种褪黑素受体激动剂，被批准用于治疗由失明引起的非24睡眠-觉醒节律障碍。
总结
本文简单概述了6种常见昼夜节律失调性睡眠觉醒障碍的临床特点，诊断及治疗，希望通过本文的介绍，能提高临床上对该疾病的认识，不断优化对昼夜节律失调性睡眠觉醒障碍的管理。
参考文献：
1. Basit H, Damhoff TC, Huecker MR. Sleeplessness And Circadian Disorder. StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2019-.2019 May 4.
2. Seifalian A, Hart A. Circadian Rhythms: Will It Revolutionise the Management of Diseases? J Lifestyle Med. 2019 Jan;9(1):1-11.
SACN.ZOL.19.06.7332 有效期至2020年12月
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编辑：彭志平