夹杂证怎么诊断
作者/朱进忠
从临床中的大量事实来看，虽然有一些所谓的单纯的虚证、实证、寒证、热证、表证、里证、阴证、阳证，但为数极少，其中杂病更是如此。因此，如何检查、诊断、治疗夹杂证，就成了诊断、治疗疾病中的重要问题。
从虚证中找出夹有的实和从实证中找出夹有的虚，以及从寒证中找出夹有的热，从热证中找出夹有的寒，从表证中找出夹有的里，从里证中找出夹有的表，从阴证中找出夹有的阳，从阳证中找出夹有的阴，并从中找出它们的比例，然后按照这些不同的比例去进行处方用药，是提高疗效的重要方法。
例如：脾胃病中的半夏泻心汤证和黄连汤证，都是寒热夹杂证，但由于它们有寒热多少的不同，所以有寒多热少的半夏泻心汤和热多寒少的黄连汤，温脾汤证和九痛丸证都是脾胃病中的虚实夹杂证，但由于证有虚多实少和实多虚少，所以有补多于泻的温脾汤和泻多于补的九痛丸。桂枝人参汤证和桂枝加附子汤证都是外感病中的表里夹杂证，但由于证有里多表少和表多里少，所以有里多于表散的桂枝人参汤和表散多于里的桂枝加附子汤。八味地黄丸证和十味地黄汤证，都是肾虚病中的阴阳夹杂证，但由于证有阴虚多于阳虚和阳虚多于阴虚，所以有补阳多于补阴的八味地黄丸和补阴多于补阳的十味地黄汤。
在检查、诊断虚实、寒热、表里，阴阳夹杂证时，除注意有无夹杂和它们之间的比例关系外，还应注意其所在的经络、脏腑，以及它们的比例，例如：寒热夹杂证，若是在脾胃，就可用黄连汤、半夏泻心汤，若是在肝胆则应予黄芩汤加干姜、芍药。
那么怎么检查、诊断虚证中的实，实证中的虚，寒证中的热，热证中的寒，表证中的里，里证中的表，阴证中的阳，阳证中的阴呢？根据李翰卿先生的经验和我个人的体会，大致可以归纳为如下几点：
1．应用各种检查手段进行全面检查。由于脏腑、气血、阴阳等的功能很多，变化相当复杂，所以要想得出正确的诊断，必须进行全面的检查，正如喻嘉言所说：“凡治病，不合色脉，参互考验，得此失彼，得偏遗全，只名粗工，临证模糊，未具手眼，医之罪也。”
2．在检查时要特别注意发现一些微小的异常现象。例如，一个从很多方面看是大实大热的证候，要特别注意其热象的特点、舌苔、舌质、脉象，假若发现有恶寒身痛，那么这就有可能是夹有一点表寒，假若发现舌质淡暗，舌苔白而润，那就是夹有里寒，假若发现有脉微欲绝，那么就是虚阳浮越，阴盛格阳等。
3．在检查复杂疾病的表现时，尤应特别注意客观指标的检查，主诉症状虽然在辨证上具有重要的价值，但它和脉象、舌象、腹诊等客观指标比较起来，确有所次要。例如：一久泻久利的患者，当你按其胃脘有压痛时，就考虑其为实滞；一个淋证患者，当你发现其脉象为细涩，舌质淡暗时，就应考虑其兼寒证；一个四肢厥逆，神昏的患者，当你发现其脉沉微欲绝，腹满压痛时，就应考虑其为实证等。
4．在分析疾病时要特别注意治疗过程中的用药反应。例如，从表面看完全是一个实热证的疾病，应用寒凉药反不减，一个表面上看完全是虚寒的疾病，应用温补药反加重等。这些反应有的可能是本质的反应，有的可能是夹杂证中的表现，所以必须认真地检查。
当通过以上检查方法，发现了不同的夹杂证时，为了更正确地确定治疗措施，还应确定出各种夹杂证的比例。根据经验，归纳起来，大致有以下几点方法：
1．归纳方法在辨证时首先把相同性质的证候进行归纳，一般来讲占据多数的就是主要的，少数的就是次要的。例如：薯蓣丸所治的感冒，从症状、面色、脉象来看都是以虚证为主，而表证则居于次要地位，所以《金匮》云：“虚劳诸不足，风气百疾，薯蓣丸主之。”而人参败毒散证，则从全身症状、脉象看，都以表证为突出，虚证表现则居于极次要地位，所以主用解表，佐以补益的方法治疗。
2．重视客观体征。例如，当自觉症状、舌苔舌质、脉象、腹诊等的结果看起来没有明显的特殊时，一般以脉象、舌苔舌质、腹诊的结果为主，譬如寒热夹杂的泄泻，若脉见弦涩不调时，则为寒多热少证，脉见滑时，则为热多寒少证。
3．取多数法。当症状、舌苔舌质、面色、腹诊、脉象等诸方面相一致的占多数时，即所占的比例较大，例如，胃脘冷痛，遇劳遇冷则发病，面色萎黄，舌苔白质淡，脉沉细等虚寒证为主时，兼见口苦口干，胃脘有压痛，则实热为次，治疗时就应采用补为主，攻为辅的治疗方法。
张庆军：苦苦探索20年，终获中医入门之门径！
来源：张庆军《经方讲习录》
《素问．阴阳应象大论》：「善诊者，察色按脉，先别阴阳。」强调医生临床诊察疾病时，运用四诊的方法，首先要分析疾病的阴阳属性，这是辨症论治的基本原则。不入阴阳之门，不解中医之妙！治病必求于阴阳，而阴阳就是病之本。20年前，我开始接触中医，当时觉得中医很简单，不就是头痛用川芎，鼻塞用苍耳子嘛，并且该对应方法还是我国一位著名教授所讲。学习并运用一段时间后，我发现疗效不行，患者不见效，那怎么办呢？中西医结合，巧了，也是一位著名教授讲，慢性胃炎就用蒲公英来杀幽门螺杆菌，脑血栓就用红花来活血化瘀，肝炎就用茵陈来清热解毒等。我学了很多，给患者用后，少数有效，大部分无效，看来，这条路也不行；不如找秘方吧，中医药的秘方很多，我每天在中医书籍里淘秘方，临床用时，时灵时不灵；看来，还是学习方向有问题；看到书上一直强调要辨证，那就学辨证吧，学习脏腑辨证，脾胃不和、肝胆湿热一类，学得不亦乐乎，疗效也慢慢提高，后来却停止不前，为什么？因为脏腑辨证绕来绕去，我根本就不清楚脾和胃有什么区别，并且在我所看的书中，也没有人能讲清楚脾和胃的区别。后来非常有幸接触了活血化瘀治百病，所谓久病必瘀，桃仁、牡丹皮、丹参等。用过之后才明白，活血化瘀开始有效，用着用着就没效了，想根治，简直是天方夜谭。于是我开始研究五运六气，一段时间后发现，以我的智商，想学会五运六气纯属痴心妄想。但总得找出路吧，八纲辨证——阴阳寒热虚实表里，开始很容易，大便干、小便黄就是热。学得多了问题就来了、有真寒假热，有真热假寒，更可怕的是大实有羸状，大虚有盛候。再接着学，居然还有独处藏奸，就是说患者一派热象时，有一处寒象，那么该患者就不是热证，而是寒证。天呐，这还有公理吗？这是要把人逼疯的节奏啊。就在这个时候，出现了“医者意也”的理论，即中医治病靠的是灵光闪现，但灵光怎么闪，怎么现，没人回答，我终于彻底糊涂了。我接触过很多学中医的人，100位中有99位都是越学越糊涂，唯一一位不糊涂的，是刚刚接触中医的人。这是什么道理呢？有人提出，中医是模糊学科，这下好办了，反正是模糊学科，谁也说不清道不明，那就稀里糊涂看病吧，可是患者不答应啊。我想到了《易经》，孙思邈认为，不懂《易经》成不了好中医，那就学吧，一头扎进去，碰了个鼻青脸肿，对我来说，要想学会用《易经》来指导中医治病，比登天还难。看《名老中医之路》时、很多老中医推荐《伤寒论》，啥也别说了，学吧。有人说《伤寒论》至简至易，可我的经验是中医里没有比《伤寒论》更难学的了，真是天书中的天书。幸亏有胡希恕胡老的方证对应。我才学会一点点的经方。学习经方之余，火神派又大闹了一场，看到了倪海厦大骂西医，知道了黄煌老师体质学说，接触了汉方腹诊等。我为了补自己的短板，出去学习脉诊。在学习脉诊的过程中有一个非常可笑的现象，这些脉诊高手，开处方时很少参考脉诊结果，而是医者意也。如果你问他，他就会说。四诊合参；再问，就会说，观其脉证，随证治之。总而言之，这样的学习反而给我带来了更大的困惑。就在这个时候，看到一本名为《拨开迷雾学中医》的书。也许是因为水平太差，看完这本书，心中的迷雾更大了。就在这样学来学去的过程中，我的水平慢慢有所提高，但心中的困感却日益增多。好在有句话给了我极大的安慰，那就是难得糊涂。看的书越多，越能发现矛盾。偏偏还都是名医的书，了解的流派越多，越发现流派的理论都很勉强；遇见的大师越多，越清楚大师的疗效是真差。在这中间，黄煌老师对经方的贡献最大，可惜我对体质辨证不够重视。一直没有真正学到黄老师的精髓。这20年来，我殚精竭虑、废寝忘食、日思夜想、绞尽脑汁，终于豁然开朗、茅塞顿开、醍醐灌顶、大彻大悟。人生能有多少个20年，可怜我一直在黑暗里探索。更可笑的是，3年前我居然狂妄地想写书，现在回想，当时的我太幼稚了，中医的门我尚且未进，实在佩服我当时误人子弟的勇气。那么，我到底悟出了什么？又是什么心得让我欣喜若狂呢？说出来非常简单，以至于我都不好意思说了。在说出答案之前，我想先讲一件事情。如果将中医比喻为婚姻介绍所，来了一位患者，我们只需给患者找到对心意的另一半就可以了。那么现在来了个人，须要介绍对象，我们首先要知道此人是男是女，即察色按脉，先别阴阳。不清楚来人的性别，就乱介绍对象，大家想想，这是多么的荒唐，而这样的荒唐事，对中医来说，却很常见。话又说回来，医圣为什么不先教我们如何辨男女呢？李东垣为什么也不教呢？因为医圣觉得这个还用教吗？李东垣也这样想。就像我们开婚姻介绍所时会学习很多东西，但绝对不会去学如何分男女一样。医圣觉得这太小儿科了，根本不用教，但问题是，现在中医真的不会分阴阳。那么阴阳是什么？什么是阴阳呢？是否有客观的标准呢？我的答案是：有。中医的入门，入的是阴阳之门。经方、时方、偏方、针灸、按摩甚至是西医，都要入阴阳之门。孔子曾讲，“夫子之墙数仞。不得其门而入、不见百官之富，宗室之美。”中医也如此，不入阴阳之门，不解中医之妙！非常抱歉的是，目前我也仅仅入了中医之门的2/3，尚有1/3仍未入门。尽管如此，我实在不忍心看到广大中医人和中医爱好者，特别是那些在梦里也得不到白胡子老头儿点化的中医人在门外徘徊，请请请，请大家跟我来。“黄帝曰：阴阳者，天地之道也，万物之纲纪，变化之父母，生杀之本始，神明之府也，治病必求于本。”这里的“本”就是指阴阳，所以说，治病必求于阴阳，而阴阳就是病之本。因此，治病就是治阴阳。凡病若发汗，若吐，若下，若亡血，亡津液，阴阳自和者，必自愈。本条讲，凡病若发汗，若吐，若下，若亡血，亡津液，用药使阴阳和，病必愈。看来，治病就是治阴阳，只要使得阴阳和，病就会痊愈。阴阳包括3个方面：第一是虚实。患者得了病，虚则补之，实则泻之。那么问题来了，什么情况是虚？什么情况是实？第二是寒热。寒者热之，热者寒之。同样的问题，诊断寒热的金标准是什么？第三是表里。表证解表，里证治里。那么请问，如何准确判断表里？只有搞清楚上面的3个问题，才算懂了阴阳，才算入了中医之门。首先，虚实的判断标准是脉象。凡脉沉按有力是实证，用泻法；沉按无力是虚证，用补法。陈义范老师曾治一臁疮患者，起于产后，脓水淋漓，服清热解毒渗湿之剂，2月余不能收口，诊其脉细无力，面色不华，属气血两虚，不能托毒外出，用十全大补汤加减，外敷炉甘石散，8日而愈。该患者根据脉象判断虚实后确诊为虚证，采用虚则补之的原则，很快痊愈。由此想到外科手术后切口久不愈合的患者，我曾治过几例。最典型的是一位40多岁的女性，乳腺癌术后，切口不愈合8个月。输消炎药，切口消毒换药，服用清热解毒的中药，白蛋白也输了不少，花费了4万元，切口还是不愈合。患者找到我后，诊其脉无力。遂让患者停止所有的药物和换药。患者是虚证，当然不能用清热解毒的药，也不能用抗生素之类的苦寒药。我让患者把白糖研碎撤到伤口处，7日后切口愈合。就这么简单。白糖味甘补土，土能生金，而皮肤属金。中医讲虚则补其母，皮肤不愈合的虚证，是金虚，所以补金之母，土能生金，所以补土。现在外科手术后切口不愈合的患者有很多，见到这类患者必须先把脉，脉无力要补，而不是清热解毒。更不是杀菌消炎。上述患者切口愈合后服用中药治疗乳腺癌，效果很好，一直没有复发转移。杨某，女，43岁，护士。1987年7月21日初诊。患者1年多来反复出现尿频、尿急、尿痛。间歇期虽尿痛不著，却淋漓不已，余沥难尽，尿液浑浊，腰酸腰痛。每次尿检查均有白细胞或脓细胞(+～++)，尿蛋白时为阳性，尿培养有葡萄球菌生长。西医诊为慢性肾盂肾炎，并根据药敏试验多次使用抗生素治疗而罔效。10余日来上述症状复发，诊见面色晦暗无华，四肢欠温，腰间叩击痛，舌质淡，苔白略腻，脉沉细无力。尿检：淡黄微浊，蛋白(±)，白细胞5～8个/低倍镜视野，白细胞管型0～1个/低倍镜视野，上皮细胞10～12个/低倍镜视野，尿酸碱度6.5。1周前再次尿菌培养为葡萄球菌生长。此属中医“劳淋”范畴，乃肾阳虚衰，膀胱湿热，气化失司，水道不利所致。治宜振奋肾阳，清热利湿。方用薏苡附子败酱散：熟附子12克，薏苡仁、败酱草各30克。9剂。药后尿频、尿急、尿痛、腰痛等症状消失，尿检查转阴性，但尿时仍有余沥不尽感。继服原方至30剂，诸症皆失，尿菌培养阴性。追踪3个月，症无复发，并每月复查尿常规均阴性而告愈。分析：该患者由于有脓，所以金匮辨病为肠痈病。脉无力，属于虚证肠痈，因此选用薏苡附子败酱散。然后我们来看原文，“肠痈之为病，其身甲错，腹皮急，按之濡，如肿状，腹无积聚，身无热，脉数，此为肠内有痈脓，薏苡附子败酱散主之”。我想在“脉数”后加2个字，变成“脉数无力”。可惜医圣没有加，导致很多中医人男女不分，阴阳不认。同样的道理，我们来看大黄牡丹皮汤的原文，“肠痈者，少腹肿痞，接之即痛如淋，小便自调，时时发热，自汗出，复恶寒。其脉迟紧者，脓未成，可下之，当有血。脉洪数者，脓已成，不可下也，大黄牡丹皮汤主之。”分析：该条文里有2处脉象，都缺少有力两字。即“脉迟紧有力”“脉洪数有力”。只有脉有力的肠痈才能用大黄壮丹皮汤，而脉无力属于虚证，绝对不能用此方。同样的道理，患者恶寒，如果怕冷，脉有力，为实证，属于太阳病；如果怕冷，脉无力，为虚证，属于少阴病，就这么简单。《金匮要略》痉湿暍病脉证并治第二“太阳病，其证备，身体强，几几然，脉反沉迟，此为痉，瓜蒌桂枝汤主之。”本条文中脉象应该是沉迟有力，因此患者属于实证。《伤寒论》第62条“发汗后，身疼痛，脉沉迟者，桂枝芍药生姜各一两人参三两新加汤主之。”条文中脉沉迟应该是脉沉迟无力，因此患者属于虚证。根据脉有力还是无力鉴别实证和虚证，非常明确且正确。现在我再次总结脉象：六经辨病中，脉有力属于三阳病，脉无力属于三阴病。脏腑辨证中，脉有力属于六腑病，脉无力属于五脏病。八纲辨证中，脉有力为阳，属于实证；脉无力为阴，属于虚证。
