全可视理念下的I See技术(腰椎侧路篇)
全可视,就是以外科思路为理念,镜下清晰显露解剖结构,然后在内镜辅助下完成一台脊柱外科手术,且术后效果与开放手术一致或更优。这种理念已经被广大脊柱外科、骨科、疼痛科等医生所接受。有些单位的脊柱内镜是I See系统, I See,被视为半可视,它能否完成目前全可视技术呢?
下面以腰椎侧路手术为例,向大家汇报怎么用I See系统完成腰椎全可视技术。
第一步:
定位、穿刺等步骤与一般全可视器械的操作无差别。
1.头倾可以为0,也就是可以平行椎间隙划线,因为术中根据需要可以在可视下调整方向。
2.旁开距离,以8-10cm为准,加减。总体感觉小于T氏的旁开距离。
第二步: 置管
1、I See系统中有一个偏芯调节棒,可以调整置入半齿套管的位置。
2、半齿保护套管有2种
这两个半齿工作套管,看看有什么不一样?个人是比较喜欢第一个,带尖端,可以插入椎间孔内,起阻挡作用,还可以不用把半齿固定到骨质上。可以更改原来的半可视化为全可视化。
这是早期I See半齿套管置入情况。
现在的套管置入情况。
当然,如果没有带尖端的半齿套管,也可以和工作套管配合使用。
3、因为早期的I See器械中没有第一种带尖端的半齿保护套管,在做侧路全可视技术时,套管时常会向背侧移位,导致视野出血、病人疼痛、以及镜下迷路。最好的解决办法就是再买个这种带尖端的保护套管,如果购买不到位,那还有解决的办法:先置入平头的外保护套管,感觉触到了骨质,把里面的偏心调节棒、导杆全取出,把工作套管放进去,用工作套管的舌状尖端代替外套管的尖端,放进椎间孔外口内,这样也会避免套管移位的情况。而平头的保护套管在做后路椎板开窗、ULBD等技术时常用。
关于I See外保护套管置入时的注意事项,建议查看我的另一章美篇文章。
4、以前的观点是I See完成的是半可视化,就是在C臂监视下位置良好后,把半齿保护套管的齿锚定在上关节突腹侧骨质上,助手将套管固定,进镜子后就在套管内清理软组织,然后就直接环除骨质。因为当时没有“移动套管扩大范围显露上关节突”这种理念,所以只能认为是半可视化。
现在的观点是外科理念,先是充分显露解剖结构,然后再进行椎间孔成形、骨质切除,所以外保护套管不需要锚定在骨质上,而是随着内镜视野移动而活动。
第三步:镜下软组织处理
1、进镜子后先处理软组织,开始时要轻夹轻取软组织,特别是肌肉、明显泛红的组织、及增生的血管等,然后用射频电极头去烧灼,预止血;在烧灼的同时去找骨质,不管是哪的骨质。这个过程一旦出血,就及时止血,避免找不到出血点而去浪费时间。
2、如果镜下一直是软组织较多,清理不干净,可能情况是外保护套管移位了、或是置入时太深太浅了。建议及时再透视一下,不要太自信。所以说在置管时还是尽可能的置入到位。
3、清理软组织,直至找到上关节突表面的光滑发亮的关节囊,烧灼关节囊显露膨大的上关节突体部,顺着上关节突腹侧边缘向头端找到上关节突的尖部及尖部的黄韧带(软硬交界处),再回到体部,向尾端解剖,找到上关节突根部光滑部位,再向腹侧找到(上关节突根部、椎弓根上缘根部、横突根部)三者交界的光滑部位,继续向腹侧找到椎间盘纤维环表面、侧隐窝入口部位,沿纤维环表面向头端清理,可以找到出口神经根。
这是全可视技术的解剖步骤,也是显示思路是否清晰的一步。往往伴有出血、患者下肢放射痛(出口根刺激),预止血显得非常重要。
出血部位一般在1、解剖三部位交界的光滑部位时,椎弓根上缘有一根粗大的静脉,2、解剖上关节突尖部黄韧带时,以及沿椎间盘纤维环向头端解剖脂肪组织时,出口根的伴行静脉。
因这时还没有进椎管,所以下肢神经根刺激一般是出口根的症状,刺激出口根的部位一般在1、在显露三部位交界的光滑部位后,向腹侧显露椎间盘纤维环时,因为这时视野处于极外侧部位,易刺激出口根;2、沿椎间盘纤维环向头端解剖脂肪组织时。
(3Dbody图片)
第四步:镜下骨质处理
I See配套的可视环锯,锯齿不易折断、不变形,但是管太长,齿会钝。后期应该会有I See配套的全可视环锯4件套出来,这样就可以减少置管过程,从而转换成标准的全可视技术操作。
(I See可视环锯三件套)
减压的部位及顺序
将上关节突分成4部分,根据患者诊断进行相应区域的减压。
1区,必须减压区。如果是单纯的椎间盘突出,只把1区骨性减压即可;如果是极外侧突出、或椎间孔狭窄、或椎管狭窄等,在1区行第1锯骨质环除后,形成一个新的结构标记,然后在第1锯的基础上进行扩大减压。
2区、3区,扩大减压区。腰椎管狭窄患者日益增多,包括骨性狭窄、黄韧带增厚等,需要扩大减压,2区是对神经背侧的减压,3区是侧隐窝入口部位的减压。同时3区还是纤维环附着点,是神经根受压最常见的部位,也是内镜手术术中重点探查和减压的区域。还有3区神经周围没有黄韧带的保护,易损伤神经及环锯进入椎体。
4区,非必须减压区。3区减压后,根据需要进行4区的减压,当4区减压后,黄韧带止点会暴露,神经显露更彻底。
同时进行4个部位的减压,基本上能够达到神经270度减压。
第五步:黄韧带、椎间盘的处理。
建议先处理黄韧带,在尾端的黄韧带止点部位能够清晰的看到黄韧带和神经的间隙,从尾端向头端去除黄韧带,不容易损伤神经。黄韧带处理到盘黄间隙部位时,用射频电极头多次适度烧灼软组织,使其皱缩,直到清晰显露神经根与椎间盘的间隙,这时再去处理椎间盘,能够确保不会伤到神经根。
下位椎体后上缘3mm(3区)是椎间盘纤维环附着点,也是处理的重点部位。
第六部:手术结束。
现在已经很少人再问手术结束的标准了,因为在术中神经根的彻底减压是金标准,问的多的反而是减压的范围。
视频显示神经减压情况
至此,整个手术过程完毕,可以看到I See技术和全可视技术有很多相同的地方,所以说,应用I See器械能够很好的完成全可视技术。
不到之处,请多提宝贵意见。