鲁法庭：真武汤——阳虚水停证的代表方丨真传一刻
今天来讲讲316条和82条的真武汤证。316条讲的是少阴阳虚、水湿停滞的一个病症。阳虚不化，从肾来讲是不能够蒸化水湿，从脾来讲是不能够运化水湿，它们两者都可以造成水湿停聚。
少阴阳虚水湿內停证也就是咱们316所讲的真武汤证。严格来讲阳虚水停和阳虚水泛是不同的两个证。阳虚水停是相对较轻的一个基础病证。阳虚水泛是指在这个基础上的一个加重。
我们在判断一个病证是否存在阳虚水泛时，重要参照的是水肿。这是在内的水饮停聚太重，然后泛溢于外的一种表现，它并不是一个水饮单纯停聚在肌肤，当然如果只是单纯水饮停聚在肌肤，它属于我们所说的风水、皮水，属于实证。
而阳虚水泛的治疗重点并不是在外的水，而是在里的问题。《素问·至真要大论》讲：“从内之外而盛于外者，先调内而后治其外；病由其内而盛于外，先治其内。”所以呢我们先重点讨论阳虚水停证。
我们先看原文316条：
少阴病，二三日不已，至四五日，腹痛，小便不利，四肢沉重，疼痛，自下利者，其人有水气。其人或咳，或小便利，或下利，或呕者，真武汤主之。
——《辨少阴病脉证并治》316条
阳虚水停证的典型表现“少阴病又见小便不利，腹痛，自下利”。这个典型表现是根据这条原文提出来的。小便不利是因为阳虚不能蒸化水湿使小便正常排出，小便是膀胱生成后排出的，但是膀胱需要在肾阳的阳气辅助下或肾阳阳气的启动下，才能正常发挥它的功能。一般来说，膀胱储水实质上是代肾行令，是肾功能的一个发挥。
腹痛是水湿內停，寒湿阻滞阳气不能正常布散，不能正常行使温煦功能，不能温通，不通则痛，这是关于腹痛。而下利是由于肾阳不足，脾阳也亏损，脾不能升轻、不能够运化水湿而见下利，属于湿盛者泻，清阳不升则泻，这一类表现但是在内、在下，是属阴的。
四肢沉重疼痛没有列入咱们的典型表现，是因为此类常常伴有水肿，而水肿的出现常常又表示阳虚水停证已经演化为阳虚水泛证了。
咱们在316条中没有谈到它的脉象，一般认为是因为水饮为病，它的脉变化比较多，由于水饮停聚，故它的脉不一定是微脉。但至少有一点它的迟脉大多一定是没有力量的。阳虚水停证的基本病机是阳虚水停，水停的部位偏于下焦。
小青龙汤证治疗水饮有两大原则：一是温化，一是利小便。阳虚水停证的邪正斗争的主要趋势是向内向下的，水饮停聚的部位在下，水饮也比较重，因此治疗应当偏重利水这个方面。也就是说阳虚水停的治法偏重在治标去利这个水，阳虚水停证的代表方就是真武汤。
真武汤的药物构成：茯苓、生姜、芍药各三两，白术是二两，附子是一枚。
【用药】
茯苓（三两）
芍药（三两）
生姜（切，三两）
白术（二两）
附子（一枚，炮，去皮，破八片）
在真武汤方后面，结合到316条条文后面所列的诸多的或然证，它给出一些详细的加减，我们在后面讲用的时候，再来讲这个问题。
真武汤中的主要药物是附子，因为附子能够辅助肾阳，肾阳辅助起来之后，能够蒸化停聚的水湿。但是在这种情况下，附子的用量不能太重。如果是水饮偏重，温阳的药物用得太重，有可能逼迫水饮泛溢，而形成更多的变证。
在方当中使用的附子是泡附子一枚，按照前面所讲到量，大体是10g,我们姑且认为这个地方附子是10g至15g，如果按15g来算，它在整个方当中占的比重应该是8%，也就是1/12。比五苓散中桂枝的比例12.5%还要小。
我们在前面讲五苓散的时候说：桂枝用量很轻，但它却是一个主药。就是因为如果桂枝用量太重，不仅不能够起到通阳、利尿、驱水的作用，反而可能导致停聚在局部的水饮泛溢而出。那么这个地方的附子在这个方面跟它的用意是一样的，用量不能够太大。如果没有附子的温阳利水作用，就不能够针对肾阳不足所导致的水湿停聚。
而这个方当中茯苓白术是利水药，它们偏重于扶正，但它毕竟是利水药，特别是茯苓一般情况下可以说是补气药，但是在真武汤中它是利水药。因为对于肾阳虚的患者来说，茯苓的利水作用已经表现得非常地突出。
如果有意增强方中的利水药物，在这一组药物的基础上还可以作一些加减增强它的利尿功能。但是有一点必须要注意：过度的利尿会导致肾的阳气的虚损。
因此真武汤这个处方一定要注意到各个方面的平衡，既不能过分地温阳，也不能过分地利水。生姜在本案当中温阳化气来帮助利水。
芍药呢我们一般建议还是以白芍为主。在这个方当中芍药至少有以下几个功能：第一，它可以使附子所化生阳气不走表，而留在下焦温化水饮。在小青龙汤当中，芍药可以使桂枝、干姜、细辛化生的阳气不走表留在体内温化水饮。这个我们在前面没有提到这一点。在小青龙汤当中，没有说把阳气保留在下焦，是因为小青龙汤的水饮是停在心下，真武汤证的水饮停的部位是下焦。
因此我们强调芍药将阳气留在下焦，是强调它能更好地发挥温阳化气利水的作用。在芍药的帮助下附子才能够真正地行使它温阳、化气、行水的功效。因此芍药在本方中是非常重要的，轻易不要去掉。
在前面讲小青龙汤的时候呢，我们说过芍药有轻微的泻下作用，可以起到直接排出水饮的功能。更何况在《神农本草经》当中直接就说芍药可以利小便。这个我们说它不是直接利小便，而是间接利小便，不管是从它的药物性味来讲它的泻下作用，还是从它的药物功效缓急解痉、有助于排出水饮来讲，都可以说它不可回避地具有利水功能。
第三，真武汤典型临床表现当中还有一个腹痛，芍药可以缓急解痉止痛，因此芍药在这个方当中的作用也是不能被忽视的。
真武汤的煎煮时间是以水8升煎煮取3升，相对于桂枝汤的煎煮时间还要长。
究其原因，第一，当然是重在利用这个方药物的淡渗之味来发挥它的利水利尿功能。第二，从附子的角度来讲，重点不在温，而是在辅助其它的药物行散利水。当然呢，附子用了还是有一定的温补之性的，这一点也不能够去回避。但有一点必须要强调，真武汤它是一个以治标为主的方，是个以利水利尿为主的方，它加的附片重点不在温补，而在通过温化辅助淡渗利湿利尿药物的这种利水利尿功能——这一点必须有一个清楚的认识。
我们看一看真武汤的加减，“若咳者，加五味子、细辛、干姜”，这也是张仲景最喜欢的一个加减。但是我们看到，这当中细辛干姜只用了1两，咱们小青龙汤当中细辛、干姜用了多少呢？用了3两，就是因为在这里水饮偏重、水饮偏下，像干姜、细辛这类具有发散作用、药性偏温的药物在用量上要慎重，因为如果温药用得太重而水饮又很重的情况下，不仅难以温上，反而可能会逼迫水饮四处乱窜，变证百出，这一点要慎之又慎。
“若小便利者，去茯苓”，那么这个地方去茯苓其实包含了两层意思：第一，对于一个阳虚水停的患者要利水，但利水是侧重于治标的，如果过分利水就像刚刚讲到的会伤阳气，因此利水就要伤阳。如果病人小便是通利的，那么我们就没有必要加强这个方的利水功能。
如果一味地加强这个方的利水功能，那么势必会导致病人的阳气受损，这是它的第一层意思。第二呢，是说这个处方治标，随着水饮的消除，我们应该把治疗的重点逐步放到治本，也就是温补肾阳这个基础上。如果把方中的茯苓去掉，那么其它药物的比例不变，实际也就是让这个方，向补的方向、向治本的方向偏移了。把入脾的茯苓去了，相应来说整个处方的方向就向肾的方向发展了。
“小便利，去茯苓”，它的意思呢整个处方偏于回阳，偏于从肾回阳，偏于去补肾阳。“若下利者，去芍药，加干姜2两”，芍药是一个酸敛阴柔的药物，它本身具备一些祛邪的功能。
我在讲桂枝汤的时候也讲了，如果这个桂枝汤中的芍药使用不当，会引起病人腹泻、大便稀溏。在我们后面要讲的太阴病的相关条文中，专门要讲到对于一些脾胃相对较弱的人，考虑使用大黄、芍药的时候要慎重，说“设当行大黄芍药者宜减之，以其人为其虚，易动故也”就是这个意思。所以说把芍药、大黄放在一起来讨论问题，实际上就是把它当作一个祛邪的药物了。
其实我个人在临床当中并没有完全按仲景的意思把芍药去了，而是减少芍药的用量，但是尽量不去掉。因为芍药还有一个比较重要的作用，实际上我们刚刚讲到了，它能够使附子化生阳气不走表而留在下焦，直接发挥它的温阳化气行水的作用。其次它本身还可以利水和止痛嘛。因此呢一般建议减量而不是去掉。
再看后面，“若呕者，去附子，加生姜，足前成半斤”，关于说把真武汤中的附片去掉这个问题，其实有一些争议。我们刚刚说了真武汤当中的主药就是附子，没有附子那还能不能叫温阳化气利水呢？所以说对于这个加减的理解，咱们这个川派伤寒的这些老师专家会认为，是因为病人的呕是正气向上向外祛邪的一种方式，也可以说是病势向下转为病势向上，这是一种好转，是由里出表。
那么既然这种病势已经发生了变化，我们就应该因势利导加强这个治疗当中的宣散作用。至于说附子去不去？可以斟酌。但是加强这个方的往外往上的宣散是有必要的。因此，大都认为真武汤去附子是不合理的。把它列为真武汤的加减有一定问题，但这种思路是可以考虑的。
我在前面给大家讲小青龙汤证的时候，说在临床上小青龙汤证心下有水气，这个水气有一种情况就是这个病人有脾肾阳虚，脾肾阳虚就是不能温化水饮，才导致病人体内素有心下、有水气。因此治疗这类心下有水气是因为阳虚所导致的、又伴随着有风寒而表现为急性咳痰喘的，我往往会在小青龙汤的基础上加上一个真武汤。
那你有没有发现这个时候病人可能会由原来咳嗽并不是很明显，用了真武汤之后反而咳得比较明显。这个其实也是一种治疗，使病人的邪气由里达表的一种状态。可以把它理解为这是一种好现象，病愈的证象。因此咱们在这个地方说病人出现了这个呕，加生姜干什么？加生姜是和胃止呕，实质上是一个对症处理而已，绝对不能说去掉附子的温阳化气利水功能，用半斤生姜就可以把去掉的功能补充起来，这个肯定是不合理的。当然这也是一家之言了，可以讨论。
关于水气泛溢的表现和处理，我们接着再讨论几个问题。水气泛溢有多种表现：第一，是心下悸，这是水气凌心，可以不用去管它，用真武汤化气利水就可以解决。
第二，是头眩，是头晕目眩，即水气上逆导致清阳不升。如果伴有明显的起则头眩，应该说这个病人既有肾阳不足之水饮停聚，又有脾阳不足的水饮停聚，那么这种患者在治疗时可以考虑真武汤中合一个苓桂术甘汤。实际上就是在真武汤当中加桂枝甘草二味药而已。
第三，“身瞤动，振振欲擗地”，这个病证直接来说是脾阳虚，重的可以伴有肾阳虚，在前面讲苓桂术甘汤的时候我们讲到这个问题。即使是脾阳虚的病证也可以用真武汤来治疗。
太阳病篇277条讲：
自利不渴者属太阴，以其脏有寒故也，当温之，宜服四逆辈。
——《辨太阳并脉证并治》277条
明确提出脾阳虚进一步发展就是少阴肾阳不足。所以说治疗脾阳虚可以用治疗肾阳虚的药物来治疗。因此在这个地方咱们可以用真武汤拿来治疗脾阳虚所导致水湿內停，这是没有问题的。切记这一点，不要一见到真武汤就说人家是肾阳虚了，这个实际上是不一定的。
接着我们重点说一说真武汤的临床应用。首先，条文所提示的这个应用，是把它作为温阳利水剂的代表方来使用，针对肾阳虚及其所衍生出来的病证，往往伴随有头眩、心下悸、身瞤动或者是水肿，尤其是下肢水肿，在咱们《伤寒论》的第82条。
太阳病发汗，汗出不解，其人仍发热，心下悸，头眩，身润动振振欲辟地者，真武汤主之。
——《辨太阳并脉证并治》82条
这一条讲太阳病与少阴肾阳虚水停同时存在，可以用真武汤来治疗。
我们成都中医药大学的陈朝祖教授治疗感冒吃真武汤，陈老形体非常地瘦弱，他本人也是肾阳虚，所以当时开玩笑了，给自己取了个雅号叫“阳虚子”，他一感冒往往都是用真武汤才能治愈。
为什么呢？一：这是一个表里同病。既然是表里同病，它的病证里症相对较急、相对较重，当然要先治其里。因此真武汤温阳化气利水，可以利尿，而利尿是可以解表的。刚刚我们讲五苓散的时候也讲到了，说五苓散当中桂枝通阳利尿配合茯苓、猪苓、泽泻、白术把膀胱的蒸腾气化功能恢复之后，膀胱的阳气就可以布散到太阳经，这不就达到解表的功能了嘛。
对于真武汤来讲，膀胱的阳气是靠肾阳的温煦来化生的，而太阳的抗邪的阳气是从膀胱腑沿膀胱经在其它脏腑功能的辅助下，布散到肌表参与到邪气抗争的。因此对于肾阳虚的这类病人，如果不能够把它的少阴阳气补回来，它的这种表现是很难得到有效抗击的。因此辅助肾中阳气可以使胃阳，也就是太阳经的阳气得到充足的补充而达到解表的目的，说的是先治其里，实际上达到的是表里双解。
那么对于82条的“其人仍发热”，有的学者喜欢把它解说为这是虚阳外越，我们认为这种解释是不对的。如果是虚阳外越，真武汤对于这个病证的治疗太弱了。我们刚刚说了，真武汤当中附子只用了1枚，你还在这个地方跟我们说是一个虚阳外越。我们刚刚说了真武汤是一个治标为主，重在利而不重在温。你要说这个地方是虚阳外越，是用真武汤来解决？这显然是不合适的。
应该说这个病证刚开始是太阳病一直发热，能发热说明太阳病还在，在处理的过程当中处理不当，伤了肾阳导致阳虚水停，而原有的太阳病依然存在，这就形成了一个表里同病。一个典型的阴盛格阳的发热从太阳病开始必须有一个不发热的过程，才有可能说它是阴盛格阳。
从太阳病发展的少阴病正气无力抗邪，这就可以表现出不发热，然后阳气进一步损伤，才可以进一步加重出现格阳的现象。其实在临床上很难遇到一个太阳病误治，然后马上出现一个虚阳外越、阴盛格阳的这样一个病证，这是比较少见的。
综合起来这个不太符合临床实际。因此这一条理解的关键是这个人，另外结合到脾肾的关系，一个是先天之本，一个是后天之本；结合到病势的发展关系，脾阳虚发生发展最终会波及肾，导致脾肾阳虚或者是肾阳虚衰。因此在临床上我们经常用它温补肾阳利水的作用，拿来治疗一个脾阳虚的痰饮內停证或者是水湿內停证，这是一个治未病的用药思路，这是没有问题的。
第三，可以把真武汤看作是一个温阳解表的方剂，用于治疗少阴阳虚寒湿身痛证、附子汤证，四肢疼痛说明水饮或者水湿邪气泛溢到肌表了，所以说治里水消外湿可以用咱们这个真武汤来治疗风湿痹症。
关于真武汤的应用还要强调一个问题，其实这个问题我们在前面讲的这个方的构成时，我们已经说到过了，就是真武汤也是一个偏重于治标的处方。这个方子在临床上是不能够长期使用的，至少它的原方的这种结构的量的方是不能够长期使用的。
在前面讲小便利则去茯苓，本身提示了在使用的过程当中要变。怎么变呢？就是要朝温阳的方向变，其实就是告诉我们一个原则：对于阳虚水泛的病证，在早期治疗的时候，我们应该侧重在治标，侧重在利水，在温阳的基础上去增强利水利尿的治疗。
但是随着这个治疗过程的延续，水饮邪气得到很好的祛除，而不是一味地去利尿利水。我们很多医生都会有这样一个感觉，拿真武汤治疗一个肾阳虚所导致的水肿，它的下肢水肿，凹陷性水肿，用真武汤去治疗当然会有效果的。你会发现这个患者的下肢水肿得到一个非常明显的缓解。
因此一直用、用、用，最后出现什么情况呢？最后出现这个病人的下肢水肿已经消除了一大半了，但是继续用真武汤，就是剩下那么一点水肿它消不掉。那么你就要想了，为什么用真武汤能够让它的下肢水肿得到明显缓解，但是却不能根治呢？
根本原因就是真武汤是治标而不治本的。在出现这么一种情况后，你的方要发生变化，应该把利水的药减量，因为过度利水会伤阳。应该把温阳的药加大，比如说把肉桂加进来、把肉苁蓉加进来、把鹿角霜加进来或者是增加附片的量。随着病证的动态变化，你的这个方也要对应地动态变化。所以还是那句话，我们常说“效不更方”要打一个大大的问号。
现在全国比较流行的就是西学中，这个西学中就目前来看主要是针对我们的各大中医院当中的西医背景的一些医生，或者是基层一些西医，或者在临床上它倾向用一些中成药这样一帮西医，都在对它们进行西学中。
我在四川做了很多这种西学中的授课。这些西学中的学生，其实学得很认真，也很愿意学习中医、学习咱们的经典。但是西学中的学时比较短，学制也比较短，因此我们讲得不会特别深，也没讲得这么细，再加上这帮人的中医基础相对比较差，这个都是次要的，关键是根深蒂固的西医思维，我们讲得太深他反而很难去接受、去理解，因此讲得不是特别细、不是特别深。
这就带来一个问题，就是我们把五苓散讲完之后，他们回去知道了，我是肾内科的，我这个病人水肿了，我给他上五苓散，他把五苓散当作他的双氢克尿噻、当作速尿、当作安体舒通等这类西医西药的利尿药来使用，这是一回事吗？显然不是一回事。也许他的几个病人刚用了五苓散之后，挺不错的，小便解出来了，水肿也消了，但是他们慢慢就发现了，怎么后面用五苓散就没有用了呢？
你想想在咱们肾内科住院的很多病人大多都是老年患者，有的甚至是肾功能衰竭的患者，这些病人根本上存在阳气虚损，存在脾肾阳虚或者是少阴肾阳虚衰，这种本身的肾主水的功能都已经出现问题了，你还要强行地去给它利，怎么能利得出来呢？
说得通俗一点，这个利水它也是需要有能量的，没有能量它是利不出来的。像这些肾衰肾虚相对较重的患者，本身剩余的能量就不够了，你非要强行地去挤，去挤干。可能呢，小便也许利出来了，但这个人是受不了的，也就是说可能在利尿的同时把人家的阳气又进一步损伤了。
那在咱们《伤寒论》当中，通过对真武汤的学习，它已经非常明显地体现出来了，在临床上如何去利尿、如何去利水的这个总体思路。但是呢，仲景没有说得太直接，因此我个人一直觉得仲景在写《伤寒论》这本书的时候有个不足：就是没有写明哪一个方接哪一个方，也就是没有明确告诉我们后人说这个病证这个阶段用哪个方，下一个阶段用哪个方，后面收尾用哪个方——这个是没有把它明确写出来的。
当然我们也可以理解，作为用字相对精炼的《伤寒论》，它要是按我刚刚所说的这样详细写得话，咱们这个《伤寒论》就可能成一部大部头的巨著了。结合东汉末年这样一个特殊的历史时期，特殊的科技背景是不可能实现的。所以说也可以理解。这就需要我们后世在研读《伤寒论》的时候，一定要从无字之处读出它的意思，不要死于条文之下，要灵活，要发挥。
以上文章摘自鲁法庭老师《川派伤寒践习·精简实战90条文诠解》，由中医家整理编校。尊重知识与劳动，转载请保留版权信息。
医学博士，川派伤寒传承者
成都中医药大学伤寒教研室主任
四川省中医药管理局巴蜀伤寒学术流派工作室负责人
临床20年，日诊过百人，深受患者好评
教学18年，理论实践相结合，深受学生爱戴
川派伤寒系统传承实战
川派伤寒学术流派具有悠久的历史渊源和鲜明的学术特色：
·强调条文病案化，《伤寒论》每一条原文在临床均有应用与发挥的实际意义；
·重内难经、重本草，强调六经为纲、脏腑为目，用药不唯“扶阳”，以脏腑系统生理病理为基准；
·重视《伤寒论》条文背诵，更重视症状机理分析，处方用药非死扣条文症状，而是紧扣病证病机；
·强调病证恒动，方药不可死守，既强调经方经用，也倡导经方今用。
根于经典、立足实战、为用而学，中医家邀请四川省中医药管理局巴蜀伤寒学术流派工作室负责人鲁法庭老师讲授系统课程，带你从经典条文-经典理论-经方临床！