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世界华人消化杂志

2013年15期

应用聚桂醇经BRTO治疗孤立性胃底静脉曲张23例

赵东强,姜慧卿,马俊骥,王晓经,刘增品,赵琳,张楠

（河北医科大学第二医院消化内科/导管室河北石家庄 050000）

摘要：

目的：评价应用聚桂醇经球囊导管逆行经静脉栓塞(balloon-occluded retrograde transvenous obliteration,BRTO)治疗孤立性胃底静脉曲张(isolated gastric varices,IGV)的疗效及安全性。

方法：回顾性分析2009-11/2012-09我院伴有胃肾分流的IGV患者23例,应用聚桂醇进行BRTO治疗,观察其疗效及安全性。

结果：经BRTO治疗成功患者21例。术中3例患者发生低血压及窦性心动过缓,后经多巴胺及山莨菪碱等药物治疗及撤除球囊压迫后好转。术后无腹水及肝肾功能的加重。术后3mo胃镜复查静脉曲张消失13例,明显减轻6例,无改变2例。患者随访3-18mo,无消化系出血发生。

结论：应用聚桂醇经BRTO治疗伴有胃肾分流的孤立性胃底静脉曲张,具有良好的临床疗效和安全性。

关键词：

孤立性胃底静脉曲张; 球囊导管逆行经静脉栓塞; 聚桂醇; 胃肾分流

文献编号：

DOI:http://dx.doi.org/10.11569/wcjd.v21.i15.1412

食管胃底静脉曲张破裂所引起的上消化道出血是门脉高压症的严重并发症之一,目前内镜下的套扎、硬化及组织黏合剂注射技术已经广泛用于静脉曲张出血的治疗,并取得了肯定的效果,但对于孤立性胃底静脉曲张(isolated gastric varices,IGV)的治疗,仍存在风险高、疗效差及易复发等问题,IGV患者门静脉系统与腔静脉之间常常存在胃肾等静脉分流是其主要原因。我院对存在胃肾静脉分流的23例结节样、瘤样IGV患者,应用硬化剂聚桂醇行球囊导管逆行经静脉栓塞(balloon-occluded retrograde transvenous obliteration, BRTO)术进行治疗,取得了满意的疗效,现总结报道如下。

材料和方法

1.1 材料

选取河北医科大学第二医院2009-11/2012-09因上消化道出血入院并确诊为门脉高压症、孤立性胃底静脉曲张、胃肾静脉分流患者23例,其中男10例,女13例,年龄45-71岁,平均年龄57岁。乙型肝炎肝硬化失代偿期14例,丙肝肝硬化失代偿期3例,酒精性肝硬化4例,门静脉海绵样变2例。肝功能Child-Pugh分级,A级9例,B级11例,C级3例。Olympus GIF XQ-240、GIF H-260电子胃镜,静脉穿刺针、导管及球囊购自美国Cook公司。

1.2 方法

所有患者术前均行胃镜检查明确为结节样或瘤样孤立性胃底静脉曲张,并进行CT及门脉CTA检查发现存在胃肾静脉分流。BRTO的操作程序:患者取平卧位,常规腹股沟区消毒铺单,1%利多卡因局部浸润麻醉,经右侧股静脉穿刺成功后置入5F血管鞘,X线透视下,在超滑导丝引导下将4Fver造影导管插至左侧肾静脉成功后,行逆行造影显示左侧肾静脉及胃肾分流静脉。进一步将4Fver造影导管超选至胃肾分流静脉远心端,再次造影以明确胃肾分流静脉及曲张的胃底静脉,根据患者体质量给予相应肝素(平均约为3000单位)以达到全身肝素化。通过造影导管置入交换导丝于胃肾分流静脉近心端后,沿交换导丝置入12mm×40mm球囊于胃肾分流静脉,并持续扩张球囊,同时根据胃底曲张静脉的程度,通过球囊内腔缓慢推注聚桂醇20-30mL。注射硬化剂后留置充盈球囊阻塞胃肾分流静脉3h,以维持聚桂醇作用时间,保证硬化效果。在操作过程中,监测患者血压、脉搏、心电、指脉氧。术毕抽空并撤出球囊,拔除5F导管鞘,穿刺点压迫止血,确认无活动性出血后,穿刺部位加压包扎。

结果

2.1 BRTO治疗情况

23例患者中,采用下腔静脉穿刺途径行胃肾分流静脉插管成功(n=19),余患者(n=4)改用经颈静脉穿刺途径插管成功(n=2)、失败(n=2)(图1)。术中患者(n=3)出现窦性心动过缓及血压下降,术中静点盐酸消旋山莨菪碱及多巴胺后好转,术后解除球囊压迫心率及血压恢复正常。所有患者无腹痛、腹胀、胸闷、呼吸困难及意识障碍。穿刺及造影时间最短25min,最长110min。

图1 IGV的CT、CTA表现及BRTO治疗过程

A:上腹CT显示IGV; B: 门静脉CTA可见胃肾分流静脉; C: BRTO术中显示胃肾分流静脉; D:BRTO术中注射聚桂醇硬化治疗IGV. IGV: 孤立性胃底静脉曲张.

2.2 内镜下表现

BRTO治疗成功患者(n=21)内镜复查,治疗后1mo胃底曲张静脉基本消失(n=5),明显减轻(n=11),无明显变化(n=5)。治疗后3mo胃底曲张静脉基本消失(n=13),明显减轻(n=6),无明显变化(n=2)(图2)。

图2 IGV治疗前及治疗后的内镜下表现

A: 治疗前IGV(呈瘤样、结节样); B: 治疗1 mo后; C: 治疗3 mo后; D:治疗12 mo后. IGV: 孤立性胃底静脉曲张.

2.3 肝、肾功能及血、尿常规监测

发生术后低热及白细胞(white blood cell,WBC)轻度升高患者(n=3),经一般抗感染治疗后情况好转,所有患者无腹水及肝肾功能的加重,无尿常规的明显改变。

2.4 术后随访

除BRTO未成功患者(n=2)外,治疗成功患者(n=21)随访3-18mo,均无上消化道出血发生。

讨论

在门脉高压症所引起的食管胃静脉曲张中,IGV约占5%-12%,其特点是静脉曲张局限在胃底或贲门区,胃镜下呈结节样或瘤样,不伴有明显的食管静脉曲张[1]。IGV出血凶险、死亡率高,其治疗目前国内主要采用内镜下组织黏合剂的注射术,但存在治疗难度大、效果差及风险高的问题[2],其原因主要是IGV患者常存在特殊的、广泛的门腔侧枝循环,包括胃肾静脉分流,胃膈静脉分流及胃心包静脉分流等,其中最常见也是最主要的是胃肾静脉分流,文献报道约70%-84%的IGV患者具有胃肾静脉分流[3,4]。内镜下IGV患者曲张静脉内注射组织黏合剂及碘油,可能通过胃肾等静脉分流道进入下腔静脉并引起致命性的脏器栓塞。

胃肾分流静脉是门脉高压较为常见的门体分流侧支,是胃底曲张静脉和腔静脉系统的直接通道,这为通过腔静脉系统微创介入治疗胃底静脉曲张提供了可能[5]。Kanagawa等[6]在1991年首先报道了BRTO,证实BRTO治疗胃静脉曲张出血效果满意,该技术是通过门脉高压患者的胃肾分流静脉逆行栓塞治疗胃底曲张静脉,适用于存在胃肾静脉分流的胃底静脉曲张患者。在日本与韩国,目前BRTO已成为胃静脉曲张出血的规范治疗,其手术成功率为79%-100%,静脉曲张的消除率是75%-100%[7]。Sonomura等[8]应用微导管技术对56例胃静脉曲张出血患者行BRTO成功后,随访10mo,发现51例完全闭塞,5例部分闭塞。Takaji等[9]对69例患者BRTO治疗前后进行CT随访显示,58例患者(84%)形成完全栓塞,完全栓塞静脉中未发现静脉曲张加重及复发。Nihoi等[10]研究显示82例接受治疗的患者中78例(95%)胃底静脉曲张完全消退,术后5年累计复发率和再血率分别为2。7%和1。5%,术后1、3、5年累计存活率分别为93%、76%和54%。

国外文献报道胃静脉曲张的BRTO治疗中,应用的硬化剂多为5%乙醇胺油酸盐(ethanolamine oleate iopamidol,EOI),因EOI有肾毒性,患者可能出现肾功能损害、血红蛋白尿等,一般需要术前输注庚珠蛋白(heptoglobin)以中和乙醇胺油酸盐的肾毒性,术后需要监测肾功能[11]。国内目前BRTO治疗尚未广泛开展,仅见几家医院的少量病例报道,并多采用不良反应较多的鱼肝油酸钠进行治疗[12-14]。

国产硬化剂聚桂醇,化学名为聚氧乙烯月桂醇醚,与乙氧硬化醇的分子式与分子量完全相同,其药理作用是在静脉注射后损伤血管内皮,引起静脉内膜炎并导致内膜肿胀、血栓形成,最终引起静脉的机化和消失[15]。目前聚桂醇已广泛用于食管静脉曲张、下肢静脉曲张及血管瘤的硬化治疗,但聚桂醇通过BRTO治疗胃底静脉曲张的治疗目前国内外未见报道。

对本组具有胃肾静脉分流的23例IGV患者,我们应用聚桂醇,经BRTO进行了硬化治疗,21例插管及治疗成功,2例操作失败,分析其原因为胃肾分流静脉与左肾静脉形成的夹角过小,球囊导管跟进困难所造成。21例患者治疗后随访发现,聚桂醇对IGV的治疗效果具有时间依赖性,治疗后3mo曲张静脉的消失率达到高值,这可能与静脉内膜发生纤维化、机化的时间相关。BRTO术中3例发生了窦性心动过缓及血压下降,手术结束解除球囊压迫后好转,考虑为术中迷走神经张力增高所致,术后3例发生了低热及WBC轻度升高,经一般抗感染治疗后好转。所有患者未见明显的腹水加重及肝肾功能恶化等严重不良反应。

IGV是门脉高压症所引起的一种相对少见的静脉曲张,患者门静脉与腔静脉之间常具有特殊的静脉分流,其中以胃肾分流最为多见。对于存在胃肾分流的IGV出血患者,应用硬化剂聚桂醇通过BRTO进行治疗,疗效肯定,安全性高,值得临床推广。

参考文献

……略

硬化网

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