指南导读| 捉摸不定的隐匿疝 【下】
通过上一期的《指南导读》，我们已经知道对于患有显性单侧初发腹股沟疝的患者，腔镜疝修补手术中有时可观察到隐匿的对侧腹股沟疝，但隐匿疝的真实发生率尚不得而知。另外，对于接受过单侧腹股沟疝修补术的患者而言，他们发展出对侧腹股沟疝的几率随时间增加而增大，具体发生率仍有待探寻 。[1]
大家对于隐匿疝的好奇心显然不止于此。您或许还想了解，对那些经历过单侧TEP修补术且对侧探查阴性的患者，此后他们无症状侧出现显性疝的风险有多大？TAPP术中发现对侧隐匿疝后，如果不进行修补，那么这些患者日后是否会出现（腹股沟疝）临床症状？对于患有显性单侧初发腹股沟疝且无双侧TEP或TAPP修补禁忌症的患者，是否应该进行双侧修补？
带着以上疑问，本期《国际腹股沟疝管理指南（2018版）》（以下简称指南）导读将和您一起继续去探索隐匿疝的神秘世界。
图片来源：《国际腹股沟疝管理指南（2018版）》
指南认为：
先前TEP探查阴性，患者出现显性对侧腹股沟疝的风险较低。
TAPP术中发现的隐匿疝出现症状的比例随着时间的推移而增加。然而，真实的发生率是未知的。[1]
指南推荐：
在TAPP修补术中对对侧腹股沟进行探查。如果术中发现了对侧腹股沟疝，并且事先获得了患者知情同意，建议进行修补。
对于没有发现对侧疝的显性单侧初发腹股沟疝患者，不建议常规进行双侧TAPP修补
对于未表现出腹股沟疝临床症状的患者，不建议在其对侧腹股沟进行TEP常规探查。[1]
循证依据
TEP探查阴性，腹股沟对侧出现显性疝的风险低
一个回顾性的队列研究对1995-2009年间976名腹股沟疝患者（1,479例TEP修补术）进行了随访，中位随访时间为5.9年（范围为0-14年）。研究结果显示，接受了单侧TEP修补且对侧探查阴性的409（40%）名患者，发展出对侧腹股沟疝的比例为8.1％。经过计算，TEP对侧探查阴性后，患者每年发生对侧疝的风险为1.2%(术后1年风险1.6%, 术后5年风险 5.9%，术后10年风险11.8%)。对侧疝形成的中位时间为3.7年（范围为0-12年）。[2]
另有一项队列研究回顾了1993-2003年10年间在634名患者中进行的822例TEP修补术的全部结果。中位随访时间38个月（范围10-82个月），最终发现进行过单侧TEP修补同时伴有对侧探查的446名患者，其对侧显性疝的发生率为1.12％。 [3]
历时越久，TAPP 术中探查的隐匿疝转显性的比例越高
有两个研究就单侧初发腹股沟疝TAPP修补术中进行对侧（腹膜前）探查这一话题展开探讨。其中一个研究发现，5％的患者在TAPP对侧探查过程中发现了所谓的“初始”疝。 [4] 初始型隐匿疝被定义为若隐若现（looming）的或刚出现的疝，其特点在于疝的体积过小尚未显出临床症状。平均随访112个月（16-218个月）后，21％的患者（13例）发展出疝的临床症状。在同一研究中，8％的患者在其首次TAPP术中被发现患有对侧隐匿疝并进行了修补。
另一项研究报告，在中位随访12个月后，21名TAPP探查时被发现患有对侧“偶发性疝”的患者，其中有6名（29%）后期发展出了显性（有临床症状）疝。 [5]
腹股沟双侧TAPP修补与无症状侧TEP常规探查：不推荐
许多比较过TAPP单侧与双侧修补的研究都显示，双侧修补的手术耗时更长（大约多出25分钟），但两组患者在发病率、恢复时间，再手术率和复发率上并无差异。 [6,7] 一个全国性的队列研究报告，单侧TAPP修补术后，0.9%的患者因术后并发症需要再次手术，而这一比例在双侧TAPP修补组更高，达到1.9%。需要注意的是，该研究也指出，这种再手术率的差异性在手术量大的疝外科中心表现得并不明显。[8]
另有研究报告，相比单侧腹股沟TEP修补组，双侧TEP组患者出现腹腔内并发症（具体并发症类型未作描述）和手术术后并发症（血肿和伤口感染）的风险略高 。[9] 此外，目前尚未可知，探察正常腹股沟的风险与探察腹股沟疝的风险是否相同。尽管有两项研究已报道两种操作的风险发生率无显著差异 。[2,3]
考虑到双侧TAPP修补术后因并发症引起的再手术率更高，且TEP探查无临床症状侧腹股沟的风险未知等因素，指南对腹股沟双侧TAPP修补与无症状侧腹股沟TEP常规探查给出了不予推荐的意见。
文献来源
1.Group H S , Ramshorst G V(2018) . International guidelines for groin hernia management. Hernia,22(1):1-165.
2.Zendejas B, Onkendi EO, Brahmbhatt RD, Greenlee SM, Lohse CMFD (2011) Contralateral metachronous inguinal hernia in adults: role for prophylaxis during the TEP repair. Hernia 15(4):403–408.
3.Saggar VR, Sarangi R (2007) Occult hernias and bilateral endoscopic total extraperitoneal inguinal hernia repair: is there a need for prophylactic repair?: results of endoscopic extraperitoneal repair over a period of 10 years. Hernia 11(1):47–49.
4.van den Heuvel B, Beudeker N, Van den Broek J, Bogte ADB (2013) The incidence and natural course of occult inguinal hernias during TAPP repair. Repair is beneficial. Surg Endosc 27:4142–4146.
5.Thumbe VKED (2001) To repair or not to repair incidental defects found on laparoscopic repair of groin hernia. Surg Endosc 15:47–49.
6.Griffin KJ, Harris S, Tang TY, Skelton N, Reed JB, Harris AM (2010) Incidence of contralateral occult inguinal hernia found at the time of laparoscopic trans-abdominal pre-peritoneal (TAPP) repair. Hernia 14(4):345–349.
7.Wauschkuhn CA, Schwarz J, Boekeler UBR (2010) Laparoscopic inguinal hernia repair: gold standard in bilateral hernia repair? Results of more than 2800 patients in comparison to literature. Surg Endosc 24:3026–3030.
8.Jacob DA, Hackl JA, Bittner R, Kraft B, Ko¨ckerling F (2015) Perioperative outcome of unilateral versus bilateral inguinal hernia repairs in TAPP technique: analysis of 15,176 cases from the Herniamed Registry. Surg Endosc 29(12):3733–3740.
9.Gass M, Rosella L, Banz V, Candinas DGU (2012) Bilateral total extraperitoneal inguinal hernia repair (TEP) has outcomes similar to those for unilateral TEP: population-based analysis of prospective data of 6,505 patients. Surg Endosc 26:1364–1368.