【每日晨读】不典型结节病

病  历  资  料

讨  论  实  录一切∮随缘:左肺门增大，可见一实性结节，病变跨叶裂生长，边缘平直，膨隆，平扫密度均匀，增强后可见均匀强化，病变包绕血管束，血管走行自然，纵隔淋巴结肿大，右乳腺似有一小结节？临床:女性47岁，无感染症状，考虑:淋巴瘤，小细胞肺癌，结核(坏死不明显)，结节病(单侧少见)lily🌵🌵:中年女性患者，轻咳月余，胸部CT：左肺门肿块，边缘光滑，内部密度均匀，包绕支气管及肺动脉。纵隔淋巴结增多，部分增大。考虑恶性SCLC可能。张晴:结节病？穿越七海的风:左肺门占位，包绕支气管血管，支气管狭窄未见堵塞，考虑淋巴瘤红星:中年女性患者。左肺门上区， 围绕左肺动脉及支气管旁不规则形的病灶，支气管无变窄，肿块塑形增长，密度均匀，增强后边界比较清楚，肿块未见强化。临床提供给的病史价值不高，表现为轻咳，偶感乏力。影像学表现出偏温和的特点。考虑淋巴瘤。必有路:小细胞＞结节病＞淋巴瘤飞鹰行动:中年女性，临床症状不明显，左肺门肿块影，边缘清晰，可见分叶，包绕支气管生长，右侧肺门可见增大淋巴结，增强病灶强化不明显，可见血管漂浮征，考虑肿瘤性病变，淋巴瘤，小细胞癌，神经内分泌癌。秦化君:左侧多组（10.11.12）淋巴结肿大融合，无明显坏死，增强轻中度强化，肺内无明显病灶。纵隔内见淋巴结肿大（影像上恶性意义不大）。常规恶性可能，转移，淋巴瘤。良性（结核，结节病）这样表现少见。毛勤香:左肺门淋巴结肿大，纵隔淋巴结未见明显肿大，均匀强化，血管包埋漂浮，考虑：淋巴瘤和小细胞癌鉴别，单侧结节病少见小兜:女性，47岁，轻咳月余。CT示：左肺门不规则病灶，包绕气管血管生长，增强扫描轻度强化，纵隔可见略大淋巴结，临近支气管受压狭窄。综合考虑为恶性，淋巴瘤或小细胞肺癌可能看图说话:右乳腺结节，边缘光滑，均匀强化，左肺门不规则肿块影，支气管变窄，血管包绕，先考虑乳腺癌转移，小细胞癌，淋巴瘤，鉴别结节病。张延军:女性47岁 左上肺门肿块，包绕气管（单纯淋巴结肿大气管推挤为主要征象）单侧肺门淋巴结肿大，考虑小细胞肺癌，转移性淋巴结肿大代排Sugar阿Q:中年女性，左肺门淋巴结增大，轻度均匀强化，边缘清晰，未见明显融合，考虑淋巴瘤>转移>小细胞>CD>结节病>结核丽:左肺门肿块，边界清晰，跨叶间裂生长，病灶整体感觉偏软，包绕血管及支气管，增强后轻度均匀强化，无坏死，考虑淋巴瘤可能大周太狼:中年女性，慢性病程，轻咳，乏力。实验室检查无。影像见左肺门多发淋巴结肿大，部分融合，轻度均匀强化，血管包埋漂浮，主要疾病谱：淋巴瘤、小细胞肺癌、结核、转移、结节病。结节病单侧淋巴结肿大少见，肺内病灶不明显，且为排它性诊断不作为首先考虑；单侧肺门转移少见靠后；结核坏死不够靠后；淋巴瘤、小细胞表现可符合。综合考虑：小细胞>淋巴瘤>结核>转移。张慧:中年女性，左肺门占位。病灶包绕血管及支气管。恶性：考虑小细胞。王秀仙:左肺门淋巴结肿大，支气管呈针孔样狭窄，均匀强化，血管包埋漂浮，考虑小细胞癌，鉴别淋巴瘤。心灵鸡汤:女性，轻咳，左肺门区不规则软组织影，其内密度均匀，支气管受压变窄，未见截断堵塞，左主肺动脉干变细，增强轻度均匀强化，血管包饶，左主肺动脉及分支变窄，边界清晰，未见明显侵袭，常规考虑淋巴瘤，小细胞瘤待排，另右侧乳腺结节，纤维瘤？其他？建议其他检查。风儿:女性，47岁，轻咳月余。左肺门不规则肿块，包绕气管血管生长，轻度均匀强化，邻近支气管受压狭窄。考虑淋巴瘤，鉴别：小细胞肺癌，女性少见；结节病：肺门淋巴结单侧肿大，少见。傅昌瑜:中年女性，左肺门淋巴结增大，轻度均匀强化，包绕血管。可能疾病：1.结核，肺门淋巴结无薄壁环形强化，不太支持。2.结节病：单侧肺门淋巴结肿大少见。3.CD，明显跨叶裂的少见。4.恶性肿瘤存在可能，淋巴瘤、转移（右侧乳腺有一结节）、小细胞都有可能，腺癌、鳞癌可能性小。流心明智:女，47，轻咳月余，偶感乏力。胸部CT：左肺门肿块，跨叶裂，边缘膨隆，平扫密度均匀，增强后可见均匀强化，病变包绕血管，血管走行自然，纵隔多发淋巴结肿大（2R、3A、4R、4L、5、6、L10-13），右乳腺有一小结节。考虑:淋巴瘤>小细胞>转移>TB>结节病。爱跳舞的猫:增强轻度强化，尚均匀，肺内未见病灶，考虑淋巴瘤，鉴别小细胞慎独:女性，47岁，轻咳月余，偶感乏力。CT示：左肺门不规则病灶，包绕气管血管生长，血管漂浮，临近支气管稍受压狭窄；增强扫描病灶轻度强化，纵隔可见多个略大淋巴结，综合考虑为淋巴瘤可能，小细胞肺癌待除。蓝天白云:中年女性，左肺门多发淋巴结肿大，包绕血管，增强轻度强化，尚均匀，支气管未见明显变窄，考虑小细胞，鉴别淋巴瘤，转移瘤郑春峰:中年女性、轻咳、乏力，左肺门结节，边清，环支气管血管束生长，支气管腔狭窄，强化弱，血管造影征，纵隔内多部位淋巴结显示，但貌似不大，虽右乳内结节，但也无肯定联系，淋巴瘤可能性大，BALT相关；结核、结节病可以排除，小细胞肺癌可以有血管造影，但不符的点还是很多，不典型类癌有可能吗？

南边老师分析南边:一般判断这类病变，主要征象：淋巴结辅助征象：肺内改变或其他区域病变

左肺门为主，纵隔有一些，多发，融合成团，密度均匀，强化均匀，边界比较清楚淋巴结

南边:血管包绕其中，明显侵犯不典型常规：转移瘤、淋巴瘤、结核看看肺内

应该是小叶间隔增厚了

南边:似乎还有结节淋巴结密度均匀，均匀强化，三者都可以但是小叶间隔增厚了，提示间质来源为主病变局灶性间质增厚，体积无缩小，不支持结核支持癌性淋巴管炎，包括淋巴瘤王武章:我咋觉得结节病更靠谱呢南边:结节病双侧多见，累及小叶间隔偏少，单侧淋巴结肿大的我见得少张晴:补充pet/CT：

王武章:单侧的也常见代谢高，就不排除结核了张晴:我也觉得结节病更靠谱，代谢挺高南边:结核一般引起小叶间隔增厚的不太好解释王武章:结核在不同的病理时期，表现各有特点。本例与血管的关系，确实没有信心说是结核

郑春峰:如果是结节病的话，应该是2期了，但淋巴结的境界总感觉不那么清楚，结节病的淋巴结大多清晰不融合。王武章:是的，结节病的淋巴结多数不融合尘缘:中年女性，轻咳，乏力，影像表现：左肺门淋巴结肿大融合，血管无明显侵犯，支气管呈针孔样改变，远端支气管复出无异常，纵隔及主动脉旁多个稍大淋巴结显示，右乳结节。肺内小叶间隔增厚伴疑似小结节样改变。分析思路：一、恶性病变：1、小细胞肺癌，左肺门淋巴结肿大融合，针孔样支气管伴远端复出，要考虑，但肺内无见原发灶存疑，2、淋巴瘤，淋巴结肿大融合，肺内小叶间隔增厚，要考虑，但单侧淋巴结肿大融合相对少见一些。3、转移，多发淋巴结肿大伴肺内小叶间隔增厚，要考虑。需要结合有无肿瘤史，以及肿瘤标志物综合分析。4、乳腺癌伴转移，右乳结节更象良性结节，且纵隔淋巴结以左侧为主，不支持。二、良性病变：1、结节病，淋巴结肿大伴肺内小叶间隔增厚，肺内疑似小结节，必须考虑，但单侧淋巴结为主的相对少见一些。而且引起支气管针孔样改变的也较少。2、结核，有轻咳，乏力，淋巴结肿大，支气管变细，要考虑。但肺内无明确结核灶，可能性小一些。综上所述：小细胞癌>结节病>淋巴瘤，结核与转移可能性小，下一步，查肿瘤标志物及TBLB或EBUS穿刺活检。王武章:本例气道的表现，导致我对小细胞癌的诊断无信心；淋巴瘤当然没问题，重要鉴别项。尘缘:

尘缘:这个左侧支气管在纵隔淋巴结内穿行时，明显变细变小了。结节病一般很少挤压这么明显的。王武章:挤压，还是考虑为淋巴结肿大是啊，也比这个硬，所以，结核不敢排除郑春峰:针孔样改变，是小细胞肺癌特点之一吗？尘缘:肺内肿块内支气管针孔样改变伴远端复出，是小细胞肺癌的特点之一。但结核这个表现也较常见。结节病与淋巴瘤相对少见。王武章:针对南大的分析，感觉结节病更靠谱；看了补充的PET，觉得是炎性可能大，要考虑结核了尘缘:刚才分析的时候我也没看PET，现在看了PET摄取太高了，所以要么恶性小细胞，要么炎性结核，淋巴瘤和结节病一般都没有这么高。PET的作用，考虑是排除转移，如果全身PET只有纵隔这儿高摄取，那其他系统伴肺内纵隔转移的可能性就基本排除了。王武章:就像尹院刚才说的，结核经常性引起气道狭窄，小细胞癌也是，听诊管状呼吸音有时比较特征尘缘:我还是坚持小细胞在前面，结核排第二吧。郑春峰:小细胞肺癌的话，好像其他影像特征不显著，但诸位分析的都很有价值，思路值得好好学习！

病 理 结 果

王武章:主要是淋巴结的质感让我判断失误感觉质感太软了点尘缘:能想到那几个鉴别就可以了。毕竟对于影像不典型的病例，很多时候，还是有意外出现的。只要能考虑到，再去证实，就OK了。要直接肯定的考虑结节病，确实不太敢的。南边:还是结节病啊，觉得单侧，肺内小叶间隔增厚的结节少见，以后还是要警惕啊王武章:单侧的我见过一些，但淋巴结质感好像都比较硬，说是单侧，其实往往在一个阶段表现为单侧尘缘:这个结节病除了肺内小叶间隔增厚及疑似小结节比较支持外，单侧淋巴结肿大，质感较硬，支气管挤压太明显，都比较难，但还是要考虑的

回顾性分析影像与临床：1.中年女性患者，轻咳月余，无咳痰咳血及消瘦等。2.左肺门见多数增大淋巴结，跨叶分布，上叶支气管轻度狭窄，未见腔内结节或阻塞。增大淋巴结密度不高，轻度均匀强化，有融合倾向，未见液化，压迫相邻肺动脉且与后者无间隙，左上肺动脉狭窄。纵隔另见轻度增大淋巴结，梭形密度稍高，边界清楚。3.双肺未见肺叶体积缩小及明显小叶间隔增厚。双肺上叶偶见微小结节影，边界可分辨，缺乏小叶间隔、胸膜叶间裂或支气管血管束分布趋势。4.右侧乳腺见软组织密度结节影，边界清楚，未见分叶及毛刺等。回顾性分析：1.单侧肺门多发肿大淋巴结，融合倾向，未见液化，支气管狭窄但未见阻塞，肺动脉受压无间隙，最应当怀疑的是小细胞肺癌，尽管我们在双肺未能搜寻到原发病灶。让人疑惑的是上下叶的多发，这用一般肺癌的淋巴道转移途径不大好解释。2.结节病为多系统肉芽肿性疾病，多发且无明显恶性生物学行为为其明显特征，如其较易出现的双侧多发淋巴结增大常有别于肺肿瘤迁徙途径。当然也可仅仅偏居肺门一隅，本例为左肺门上、下分布。结节病增大淋巴结常较密实，密度偏高且独立，本例并不典型。双肺也缺乏结节病较特有的小叶间隔及支气管血管束改变特点。

文献学习不典型肺结节病结节病是一种病因未明的多系统疾病，可累及全身各个器官，其本质可能是一种慢性炎性反应，病理以非干酪性上皮样细胞肉芽肿为特征表现。结节病主要发生于 40 岁以下的中青年人，发病高峰为 20 ～ 29 岁，女性发病率高于男性，约90% 可累及肺部，其他脏器受累如皮肤、眼、肝、脾、腮腺、心脏、神经系统、泌尿生殖系统、肌肉及关节等相对少见，可与肺部病变伴发或单独发生。结节病是一种多系统疾病，其诊断需要结合临床、影像及病理进行综合判断。其中肺结节病的 CT 典型表现为双侧肺门淋巴结对称性增大，伴或不伴纵隔淋巴结增大，肺内表现为沿淋巴管分布的微结节，双侧对称，上、中肺野显著; 不典型表现有淋巴结非对称性增大或融合、肺内实变影、磨玻璃影、线状影、纤维囊状影及气管、胸膜受累等。这些表现可见于多种疾病，不具有特异性。对于肺结节病的典型 CT 表现，诊断一般不难，但由于对不典型表现认识不足，会增加误诊率。有学者对 10 年的肺结节病误诊病例进行分析发现，淋巴瘤、肺结核及肺癌是最易误诊的 3 类病变。

淋巴瘤是最常见的纵隔肿瘤，常位于前纵隔、中纵隔及后纵隔，增大的淋巴结或肿块常显示为均匀的软组织密度影，钙化及坏死少见。霍奇金病常累及数个连续的淋巴结组，单个淋巴结组受累更常见于非霍奇金淋巴瘤。而肺结节病肿大的淋巴结通常位于中纵隔，隆突下淋巴结经常或早期受侵，有时可伴点状或弧形钙化灶。在结节病及淋巴瘤这两类病变中，增大的淋巴结均可表现为边界清晰或互相融合，但 “跨界”生长者，即前、中或后纵隔同时受累的多为淋巴瘤。结节病的肺内弥漫分布的微结节影。弥漫分布的粟粒性小结节 ( 直径 ＜ 5 mm) 最常见于分枝杆菌感染及转移瘤，其次是肺结节病及肺尘埃沉着病，尽管不同的疾病小结节的分布具有一定的特征性，但有时也存在混合分布，并且由于结节太小或诊断者认识不足，也会造成误诊。结节病的肺间质性改变，包括间质性肺炎及肺间质纤维化 。CT 表现从形态到分布，与非特异性间质性肺炎相类似，这种现象同时也表明，单纯的肺间质性改变而不伴肺门和/或纵隔淋巴结增大，肺结节病的诊断也不能除外。慢性病程及治疗干预后的肺结节病，更常表现为肺间质纤维化。胸膜肺结节病即肺结节病胸膜受累，临床表现为胸腔积液、胸膜增厚。胸腔积液是胸膜肺结节病最常见的症状，多单侧发病，以右侧多见，有时是肺结节病的首发表现，常会被误诊为结核性胸膜炎，确诊需胸膜穿刺［14］。单纯胸膜病变诊断结节病确实较难，但在排除其他疾病的情况下，结节病也应列·0352 · http: / /www. chinagp. net E-mail: zgqkyx@ chinagp. net. cn入鉴别诊断中。结节病的肺外表现除结节病红斑外，其他表现也不具特异性; 但如果能将肺内的 CT 征象与肺外其他脏器的病变结合考虑，有些误诊是可以避免的。选自：杨开颜，高 帅，蒋 涛，等．不典型肺结节病的 CT 表现误诊分析［J］．中国全科医学, 2017，20 : 2528 － 2531．

编辑：许慧良、赵永兵审核：蔡笑燕 、徐  晓