骨包虫病的影像诊断

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概述

包虫病主要在我国西北九省区高发，其他省区多呈散发状态。2005年国家原卫生部调查结果显示，7省区包虫病血清阳性率为12.04%，超声检查阳性率为1.08%，患者达38万人。

2004–2008年我国共报告10790例包虫病患者，包虫病已成为农牧民'因病致贫，因病返贫'的根源之一。

骨包虫病指细粒棘球或多房棘球绦虫的幼虫寄生于骨骼中所产生的一系列临床症状和体征，占所有包虫病的0.5%～4%，其中以脊柱和骨盆包虫病最常见(占60%以上)，其次可见于肩胛骨、肋骨、四肢长骨等部位。

临床上骨囊型包虫病最常见，而骨泡型包虫病则极为罕见。包虫在骨内生长缓慢，需要数年甚至更长时间才产生症状。

由于其起病隐匿及骨包虫的特殊生长方式，早期临床诊断和治疗困难，患者往往就诊时已属中晚期，通常造成极其严重的功能障碍，甚至死亡。

发病机制及病理生理

骨包虫病主要通过血液循环引起的原发途径感染，继发性骨包虫病罕见。棘球蚴进入体循环在骨内的分布取决于局部血供和生长的活跃程度。病变通常自血供丰富、生长旺盛的松质骨、长骨干骺端或骨髓腔开始逐步发育成包虫囊。

因此，骨包虫病以骨盆和脊柱发病率最高，其次为四肢长骨干骺端、肩胛骨、肋骨等部位。滞留于松质骨内的棘球蚴沿骨小梁间隙向阻力小的方向生长，棘球蚴虫不同，骨质破坏的机制也不同。

细粒棘球蚴主要通过侵袭膨胀性生长方式引起骨质吸收、压迫和破坏，使位于松质骨内的幼囊逐渐扩大延伸，而多房棘球蚴主要通过侵蚀溶骨性生长方式引起骨质破坏，与骨结核和肿瘤类似，二者分别发展成囊型和泡型包虫病。

骨囊型包虫膨胀性生长和泡型包虫侵蚀性生长的方式分别决定了其呈囊性和多房性导致的不同溶骨性骨质破坏的特点。

两型骨包虫病通常外围均无附加的纤维包膜，内面也无典型的生发层，但囊肿逐渐增大可突破骨壁侵及周围组织，形成类似肝、肺等软组织包虫病周围的纤维包膜，即外膜。

由于骨组织致密坚硬，骨小梁间隙狭小，限制了包虫向周围均匀扩张生长。因此，骨包虫的生长方式与肝、肺等软组织器官的包虫迥然不同，多是沿髓腔或骨质薄弱部位侵袭膨胀性或溶骨性生长。

滞留于骨组织的棘球蚴逐渐发育成包虫幼囊后，在骨小梁间隙沿着阻力小的方向生长并在骨髓腔内扩展。当幼囊增殖扩大时，海绵状的松质骨被压迫、吸收和破坏，最终完成包虫的扩张和生长。

包虫的囊壁分为内、外两层。内囊为虫体本身，由角质层和生发层组成。生发层分泌清亮囊液，同时不断长出含头节的生发囊和子囊。

子囊的存在使包虫具有多房性的特点，其沿髓腔或骨质疏松部位缓慢生长，发展蔓延形成膨胀性、蜂房样或皂泡样溶骨性骨质破坏，边缘光滑整齐，通常无炎症或骨膜反应。包虫所寄生的骨床，由于周围无软组织存在并与骨组织直接相邻，不能形成反应性纤维组织外囊，这是与其他部位软组织包虫病所不同的重要特征。

当包虫完全局限于骨组织内部时，患者通常无任何临床症状，或仅有局部轻微疼痛。

骨包虫虽然受到致密骨质的约束，但包虫在骨髓腔或松质骨内不断增殖，逐渐蔓延侵犯至周围骨皮质，长期压迫使骨皮质萎缩变薄、膨胀变形并可突破骨皮质而侵及周围软组织。

这一阶段患者通常临床症状加重，活动后尤明显，主要表现为局部肿胀、疼痛或活动受限，此时可能发生病理性骨折或出现神经功能损害症状。病变进一步发展到晚期，形成广泛的骨质破坏和缺损，同时包虫在软组织内继续生长，形成骨和软组织内包虫共存的混合性包虫。

临床上主要表现为局部疼痛、肿块及病理性骨折，累及脊柱者则表现为不同程度的神经功能损害。

骨包虫病的影像学检查

1、X线检查：

X线检查是诊断骨包虫病的常用方法。在X线片上主要表现为局限性溶骨性骨质破坏。早期首先表现为受累骨虫蚀样不规则的骨质吸收、稀疏和破坏，骨密度降低。

继而出现圆形或类圆形囊状透光区，其间的骨纹理比较粗乱，有时波及整块骨，边缘清晰锐利，可见连续或不连续硬化带，但周围无骨膜反应及新骨形成为其特征。晚期可发生病理性骨折，亦可穿破骨皮质而侵犯软组织致骨皮质连续性中断。

脊柱包虫病早期表现为溶骨性骨质破坏，随病变进展椎体呈不规则骨质破坏，外形变扁、增宽或被压缩呈楔形，侵入椎弓根和椎板致椎弓根结构不清等，与脊柱结核、肿瘤等疾病类似。

包虫病首先累及椎旁和椎管内软组织时，X线片上无特征性表现。包虫病常见于椎体前部，一般不累及椎间盘，进入椎旁形成球形或半球形假性椎旁脓肿影，很少为梭形或向远处扩散，这是与脊柱结核和肿瘤相鉴别的主要影像学特点。

骨包虫病继发感染时囊内可见死骨或钙化灶，囊壁可见连续或不连续的硬化或钙化。

2、CT扫描：

CT扫描能清晰地显示病变的内部结构，较X线检查对骨包虫病的诊断更具价值。骨包虫病在CT片上表现为大小不等的圆形或椭圆形低密度骨质破坏，病灶边缘锐利清晰，囊肿内或囊壁可出现钙化。

低密度骨质破坏区可为单囊性病变，也可为大小不等的多囊性病变。存在多个子囊时，CT片上表现为多个大小不等的囊状膨胀性低密度骨缺损簇集呈'葡萄串样'，骨皮质膨隆、变薄、断裂或缺损。

病变侵入周围或椎旁软组织后，形成软组织内多房性囊性占位，可有硬化环。与X线检查结果类似，当病变首先累及软组织时，尤其是单囊性病变或椎管内包虫病，CT诊断缺乏特征性。

骨泡型包虫病较少见，X线片和CT片主要表现为局限性溶骨性骨质破坏，无典型的囊性或多房性改变，边缘清，少硬化，欠规整，其中可见沙粒状碎骨。

3、MRI检查：

MRI在骨包虫病的诊断中具有重要作用，尤其是脊柱包虫的诊断。由于包虫呈多囊性生长，T1WI呈囊状、多房性低信号，其囊壁与肌肉等信号或呈略低信号，而子囊呈明显低信号。

T2WI呈中高信号，与脑脊液相似，簇集呈'葡萄串样'，其囊壁与囊内容物均呈高信号，且囊内容物信号明显高于囊壁，当囊内充满大小不等的子囊或排列于囊壁周边时，整个病灶呈玫瑰花状或车轮状。

当包虫囊肿合并感染后，T1WI和T2WI均明显增强信号，以T2WI增强更为明显。骨泡型包虫病MRI表现为溶骨性骨质破坏，与结核和肿瘤非常相似。T1WI呈混杂低信号，T2WI呈混杂高信号，边缘欠清，无典型的囊性或多囊性改变。

其次，包虫侵入周围或椎旁软组织时，囊壁外可见均匀一致、连续低信号的外囊，同软组织包虫病的MRI表现相似。

另外，与X线和CT相比，MRI具有较好的软组织成像能力，对于各部位的包虫病，尤其是椎管内和椎旁的包虫病，MRI不仅能够明确诊断，而且可清晰地显示包虫囊肿的数量和部位，为进一步的分类和治疗提供依据。

骨包虫病的鉴别诊断

1、脊柱结核

患者有局部疼痛，少数有神经根激惹症状，可合并截瘫。结核患者多有全身症状，如午后低热、夜间盗汗、消瘦疲倦、贫血、红细胞沉降率加快等全身症状。

脊柱可出现后凸畸形，下腹部可触及包块。X线片可见椎体骨质破坏，CT及MRI检查可见死骨形成、椎间隙变窄、椎旁脓肿形成等。

2、脊柱肿瘤

椎体及附件肿物多为转移性肿瘤。这些肿瘤均可压迫神经组织引起症状。症状出现处多无外伤史，呈进行性加重，神经损害严重程度与肿瘤大小有关，休息症状不能缓解。

累及骨性结构的肿瘤在X线片和CT片上多可见溶骨性或成骨性破坏，累及椎管内或软组织的肿瘤应首选MRI检查。

3、化脓性脊柱炎

临床上较少见，多发生于青壮年，男性多于女性，儿童和老人也可发病但甚少。脊椎感染可由椎体中心或边缘向椎弓扩展，也可先有椎弓感染再向前扩展至椎管和椎体。

病变累及椎管内可产生神经根和脊髓受压症状，造成根性神经痛和截瘫。影像学检查与脊柱结核相似，X线片可见椎体骨质破坏，CT和MRI检查可见椎旁脓肿形成。

来源丨新乡医学影像