讲解洋地黄中毒，这是我见过最有趣的心电图！
讲解洋地黄中毒，这是我见过最有趣的心电图！
萨尔瓦多·达利（Salvador Dalí）是著名的西班牙画家，因其超现实主义作品而闻名于世，达利在1982年被西班牙国王封为普波尔侯爵，与毕加索、马蒂斯一起被认为是二十世纪最具代表性的三个画家。达利的一生似乎充满着传奇色彩，除了绘画，他的文章、口才、动作、相貌以及胡须均给欣赏他的人们留下了扑朔迷离的印象。
今天，我们所讲述的心电图与萨尔瓦多·达利的小胡子之间会有怎样的奇妙联系呢？
照例，我们从一则发表于《Circulation》上的心电图病例讲起：
图1:该病例发表在《Circulation》上
病例介绍
89岁老年女性；主因“急性呼吸道感染”入院；既往哮喘和房颤病史，因房颤长期口服抗凝剂和地高辛治疗；入院后不久，患者诉胸部不适和急性呼吸困难，伴大汗、恶心呕吐；血压：90/60 mmHg；查心电图如下所示（图2）：
图2:患者入院心电图
▎心电图可见：
心室节律规整，窄QRS心动过速，心率为108 bpm，有f波（房颤心律）；
V2-V6导联、II、III、aVF导联、I导联ST段下斜型压低伴T波倒置；
aVR、V1导联ST段抬高。
OK，病例回顾完毕，现在有三个疑问亟待解决～🤔🤔
问题一：
广泛导联ST段压低，aVR、V1导联ST段抬高，提示可能是什么疾病？
问题二：
从形态上看，本例ST段下斜型压低和T波倒置有何特点？
问题三：
房颤心律下，为何心室节律如此规整，又能给我们什么提示？
接下来，我们一起解开
这三道心电学的谜题
首先，我们从心电图上可见，ECG呈现出广泛导联ST段下斜型压低、aVR、V1导联ST段抬高，且aVR导联ST段的抬高幅度超过V1导联，这难道是传说中的“6 2现象“？是否能提示严重的三支病变？前降支近段病变？亦或是左主干病变？
图3:患者的冠脉造影结果
然而，患者的冠脉造影结果显示三支冠脉未见明显狭窄，遂排除了冠脉问题。
于是继续追踪病史，患者既往有肾功能不全，且长期口服地高辛，查心脏彩超示左室射血分数45-50%，测患者血肌酐达1.4 ng/mL（123.76 mmol/L），地高辛浓度达4 ng/mL（0.8-1.2 ng/mL），提示洋地黄中毒！
随后，患者的心电图再次发生了改变，出现了如图4所示的宽QRS心动过速。
图4:患者的宽QRS心动过速
图4的宽QRS心动过速呈完全性右束支阻滞图形，伴有电轴左偏，且节律规整，心率达150 bpm，红箭头所指的房波考虑为窦性P波，存在房室分离，患者的宽QRS心动过速首先考虑室性心动过速。
图5:患者的室速自行转复为窦律及房性早搏
不久以后，患者的室性心动过速自行终止，转为窦性心律，伴有（红色方框所指）房性早搏的出现，但是心电图仍然存在着广泛导联ST段压低、T波倒置及aVR、V1导联ST段抬高。
综上，患者的三种心律失常分别为：房颤伴规整的心室律、室性心动过速及频发房性早搏。三种不同的心律失常也进一步说明，患者的心室肌及心房肌均存在着自律性增高及易激惹的现象，并且患者的地高辛浓度达4 ng/mL，确诊患者为洋地黄中毒的心电图改变！
最后，重点来了：
洋地黄效应 VS洋地黄中毒～
洋地黄效应的心电图表现：鱼钩样ST-T改变（ST段压低，凹面向上；T波起始部分随ST段压低，终末部分较少恢复正向，T波振幅降低）；QT间期缩短；U波增高。
图6:患者入院心电图的ST-T呈鱼钩样改变
那么，这又与西班牙画家萨尔瓦多·达利（Salvador Dalí）之间有什么联系呢？🤔
原来，由于萨尔瓦多·达利别致的小胡子造型，有国外学者曾以此来形象地描述洋地黄效应的心电图表现。
图7: 萨尔瓦多·达利的小胡子
超现实主义绘画是西方现代文艺中影响最为广泛的运动之一，《记忆的永恒》、《面部幻影和水果盘》等都是萨尔瓦多·达利的超现实主义代表作，他的一生创作了无数广为人知的艺术作品，这些作品中都闪耀着他天才的光芒，也给世界带来了无限的遐想。
图8：萨尔瓦多·达利的代表作《记忆的永恒》
图9：萨尔瓦多·达利的代表作《面部幻影和水果盘》
好了～言归正传，洋地黄效应的病理生理机制是什么呢？
表1 ：洋地黄效应的病理生理机制
须谨记～洋地黄中毒的心电图表现：
室性心律失常：频发单源、多源、多形性室早，多呈二、三联律，是洋地黄中毒最常见、最早出现的心律失常；
房室交界性心律失常：加速性交界性自主心律、过缓的交界性逸搏心律；
房性心律失常：房速伴不同比例下传、房颤或房扑；
房室分离或房室阻滞：原有心房颤动，经洋地黄治疗后，出现心室节律规整，呈加速性交界性自主心律合并房室分离，或呈过缓的逸搏心律合并房室阻滞，诊断洋地黄中毒都具有很高的特异性，且发生率较高；
窦性心律失常：显著的窦缓、窦性停搏、窦房阻滞；
TIPS
诊断洋地黄中毒应注意的几个问题：
洋地黄中毒与其用量的大小无绝对比例关系，低剂量用药情况下的洋地黄中毒，多与肾功能减退、心肌严重受损、电解质紊乱等因素相关；
洋地黄中毒可毫无自觉症状，须观察及对比用药前后的症状及心电图改变；
原有心衰的患者在使用洋地黄后曾一度好转而又突然或进行性加重，并发展为难治性心衰，应警惕洋地黄中毒的可能；
正确对待血清地高辛浓度的测定，需密切结合临床加以评估与判断。
本文首发：医学界心血管频道
讲课专家：刘兴鹏 北京朝阳医院、哈特瑞姆心脏医生集团创始人
本文作者：紫菀