早读 | 指南规范：痛风患者管理，10条推荐建议！

随着社会经济发展，人们的生活方式与饮食习惯也发生改变，我国高尿酸血症及痛风的患病率逐年升高。然而，目前我国痛风规范化诊疗的推广力度和患者的依从性尚不尽人意。2020年，我国先后发布了《痛风及高尿酸血症基层诊疗指南（实践版）》《高尿酸血症/痛风患者实践指南》以及《痛风管理新思考-解读2020年美国风湿病学会痛风管理指南》。以上指南均是由相关专家组按照国际指南规范流程制定，对患者实践与管理具有指导性意义。

本文总结了这三大指南中强调的10条推荐意见。

1

高尿酸血症和痛风是同一种疾病的不同状态

高尿酸血症（HUA）是指正常饮食状态下，不同时间2次检测空腹血尿酸水平男性>420 μmol/L（7 mg/dl），女性>360 μmol/L（6mg/dl）。

痛风属于代谢性疾病范畴，是由于尿酸盐结晶沉积于关节、软组织和肾脏，引起关节炎、皮肤病变及肾脏损害等。有调查发现约1/3的HUA患者会发展为痛风。

高尿酸血症和痛风是同一种疾病的不同状态，临床病程的经典分期：

①无症状的高尿酸血症；

②急性痛风性关节炎；

③间歇期；

④慢性痛风石及慢性痛风性关节炎。

此外，长期高尿酸血症患者还可出现肾脏损害，包括慢性尿酸盐肾病、肾结石等。

根据《2020年美国风湿病学会痛风管理指南》，将无症状高尿酸血症定义为血尿酸>6.8 mg/dl，无痛风的关节炎发作，无皮下痛风石出现，即使超声或双源CT检查发现尿酸盐沉积的证据，亦属于无症状高尿酸血症。

2

高尿酸血症和痛风是遗传和环境因素共同作用的复杂疾病

高尿酸血症和痛风是遗传和环境因素共同作用的复杂疾病，是一种多基因相关的疾病，具有一定的家族聚集患病现象。人群队列的基因关联研究发现，血尿酸水平遗传可能性为 27%~41%，痛风遗传可能性为30%，20%的痛风患者存在家族史。

3

无症状高尿酸血症患者首选非药物治疗

2020年ACR提出对于无症状高尿酸血症者，即使部分合并高血压、脑血管疾病、慢性肾脏病或尿路结石，药物降尿酸治疗（ULT）的获益并不高于无症状高尿酸血症发展为痛风所带来的治疗成本与风险，因此提出有条件反对无症状高尿酸血症患者进行ULT治疗。推荐首选非药物治疗。

4

高尿酸血症和痛风患者的非药物治疗

（1）饮食结构调整

①更新和树立正确的饮食观念，目前强调每日饮食嘌呤含量控制在200 mg以下；

②饮食建议需明确告知患者避免、限制和鼓励的食物种类（参见表1）；

③建议每日饮水量维持在2 L以上，应避免饮用含果糖饮料或含糖软饮料、果汁和浓汤，可以饮用水、茶或不加糖的咖啡；

④强调饮食控制需要个体化。

（2）严格控酒

痛风急性发作期和慢性痛风石性关节炎的患者应避免饮酒。痛风间歇期血尿酸水平达标后仍应控制酒精的摄入：男性不宜超过2个酒精单位/d，女 性不宜超过1个酒精单位/d（1个酒精单位≈14g纯酒精）。

（3）体重管理

适当减重可降低血尿酸水平，并减少痛风发作。

（4）运动锻炼

建议规律锻炼，从低强度开始，逐步过渡至中等强度，避免剧烈运动，运动期间或运动后，应适量饮水，促进尿酸排泄。痛风急性期则以休息为主，中断锻炼，有利于炎症消退。

(5）适当饮水

建议每日饮水总量2~3L（无心肾疾病患者），饮用水尽量选用弱碱性、小分子水，有研究发现柠檬水（如1~2个鲜柠檬切片加入2~3 L的水中）有助于降尿酸。

5

痛风患者急性发作期管理

痛风急性发作期，可卧床休息，患肢制动，局部冷敷，并尽早给予药物控制炎症：

①推荐秋水仙碱、非甾体抗炎药或糖皮质激素（口服、关节内注射或肌肉内注射）作为治疗痛风急性发作的一线药物；

②秋水仙碱作为首选药物时，推荐使用低剂量秋水仙碱而非高剂量；

③对痛风发作者，如果上述抗炎治疗无效、耐受性差或有禁忌证，有条件推荐在给予支持、镇痛治疗基础上使用白细胞介素1（IL-1）抑制剂（尚未在我国上市应用）；

④对无法接受口服药物者，强烈推荐使用糖皮质激素肌内、静脉或关节内注射治疗，而非IL-1抑制剂或促肾上腺皮质激素。

6

降尿酸治疗（ULT）的指征

（1）强烈推荐有以下任何一种情况的痛风患者开始行ULT：

①皮下痛风石≥1个；

②有证据表明存在痛风引起的任何影像学损害；

③或痛风频繁发作 （≥2次/年）。

（2）有条件推荐：对曾经发作>1次，但发作不频繁（每年<2次）的痛风患者开始ULT。

（3）对首次出现痛风发作的患者，有条件反对开始ULT，以下情况除外：首次痛风发作且合并中重度慢性肾脏病 （CKD）（CKD3期及3期以上）、血尿酸>9 mg/dl或尿路结石的患者，有条件推荐开始ULT；

（4）无症状高尿酸血症患者（血尿酸>6.8 mg/dl，无痛风发作或皮下痛风石），有条件反对开始ULT。

7

ULT治疗的时机

（1）最新指南推荐当患者具备ULT指征且正在经历痛风发作时，有条件推荐在痛风发作期即开始ULT，并非痛风发作缓解后；既往指南推荐可发作缓解后2周左右开始ULT；我国专家建议两种选择即可，可以结合患者意愿以及后续复诊的便捷性做出决定。

（2）推荐所有接受ULT的痛风患者采用达标治疗策略，并依据连续血尿酸监测行药物剂量滴定及后续剂量调整，而不是固定剂量的ULT；

（3）推荐所有接受ULT的痛风患者，达到并维持血尿酸＜6 mg/dl；

（4）有条件推荐：由非临床医师、护理人员向接受ULT的患者传递权威的剂量调整方案，包括患者教育、共享决策和达标治疗方案，以尽可能实现达标治疗策略。

8

初始ULT药物的建议

（1）对所有痛风患者，包括合并中重度CKD（3期及3期以上）患者，采用别嘌醇为首选一线药物进行治疗；

（2）别嘌醇和非布司他从低剂量 [别嘌醇≤100 mg/d（对合并CKD患者剂量需要更低），非布司他≤40 mg/d] 起始治疗，其后剂量滴定直至血尿酸达标；

（3）推荐ULT同时使用预防性抗炎治疗（如秋水仙碱、非甾体抗炎药、泼尼松/泼尼松龙），具体抗炎预防措施应根据患者的情况个体化选择；

（4）推荐维持3-6个月（不少于3个月）的预防性抗炎治疗，并密切随访评估，若依然有痛风发作，则酌情继续进行预防性抗炎治疗；

（5）强烈反对选择聚乙二醇尿酸酶作为一线药物。

9

高尿酸血症/痛风患者ULT药物的选择

（1）高尿酸血症和痛风患者在使用别嘌醇前，有条件对东南亚裔（如中国汉族人、韩国人、泰国人）和非裔美国患者建议行HLAB5801基因检测；

（2）非布司他：正在使用非布司他且有心血管疾病史或新发心血管相关事件的患者，在可能条件下并且与指南中其他建议无冲突的情况下，有条件推荐选择其他药物替代；

（3）促尿酸排泄类药物：

①对考虑使用或正在使用促尿酸排泄药物治疗的痛风患者，有条件反对行尿酸检查；

②最新指南建议对正在接受促尿酸排泄治疗的痛风患者，有条件反对行碱化尿液治疗，而我国专家认为若患者合并尿酸性肾结石，和/或尿pH值小于5，依然建议给予适当碱化尿液治疗，并且需要监测尿 pH值，以及水钠潴留、高血压、腹胀等不良反应。

10

合并用药的管理

（1）对痛风患者，无论疾病状态如何，有条件推荐在可行的情况下将氢氯噻嗪改为另一种降压药物，有条件推荐在可行的情况下优先选择氯沙坦作为降压药物；

（2）对痛风患者，无论疾病状态如何，有条件反对停止小剂量阿司匹林（当患者因相关适应证需要使用阿司匹林治疗时），有条件反对加用或调整为非诺贝特，即使它有一定降尿酸作用。

声明：本文转载自风湿界（转载已授权），仅用于学习交流！