双肺多处空洞---肺结核合并肺真菌病

2019-07-17原创:医学界呼吸频道

柯南说了:真相只有一个!老专家的宝贵经验:要用一个病解释患者所有的临床表现,即经典的“一元论”!

但是随着检查技术的突飞猛进,很多患者的疾病其实不止一个!“一元论”是看病的基础和根本出发点,但是“二元论”也不能忽视!

肺部空洞是胸部CT常见征象,经常需要鉴别诊断,下面这个经典的病例让你轻松了解空洞的鉴别诊断

病例介绍

中年男性,咳嗽、咳痰3周。

3周前,患者因受凉后出现咳嗽,咳灰黑色粘痰,量多,每天约50 ml,伴左侧胸痛,无咯血,无发热,无盗汗,无呼吸困难等不适。外院抗细菌感染治疗,症状好转不明显。病程中体重下降2 kg。

既往史:

糖尿病史10余年。吸烟10年,戒烟约2月。

入院体检:

双肺可闻及湿啰音,双下肢轻度凹陷性水肿,其余无特殊发现。

入院后间断无规律低热,偶尔38度,咳嗽,咳灰黑色粘痰

辅助检查:

三大常规无明显异常。血生化:白蛋白:28 g/L。降钙素原(PCT)正常。糖化血红蛋白:11.5%。血沉:80 mm/h。结核γ-干扰素释放试验阴性。ANA谱阴性。肿瘤标记物阴性。

图1:胸部CT(点击图片可查看大图)

鉴别诊断分析:

  • 铁锈色痰提示肺炎球菌肺炎;

  • 绿色痰提示铜绿假单胞菌感染;

  • 白色痰、粘稠、牵拉成丝、难以咳出提示真菌感染;

  • 大量稀薄浆液痰含有粉皮样提示棘球蚴病;

  • 粉红色痰提示肺水肿;

  • 恶臭痰提示厌氧菌。

1.病人黑色痰提示什么疾病?

A. 没有特异性

B. 有提示作用

黑色痰在临床上不少见,但是很奇怪,相关文献不多。

  • 吸烟:烟草里面有煤焦油,大量抽烟,并且呼吸道的廓清功能正常的时候,就会咳黑色痰(功能下降黑痰可能就留在肺里面)。

  • 尘肺:黑色的灰尘不奇怪,尘肺病人或者正常人吸入较多灰尘,也可能会咳黑色痰。

  • 曲霉感染:国内外均有少量文献报道,曲霉感染会咳黑色痰。

  • 恶性黑色素瘤:国外有报道,这个从表面上很容易理解。

  • 其他:有微信公众号文章提到,厌氧菌会引起黑色痰,可惜没有专业的参考文献;患者吃了乌漆麻黑的东西有可能告诉你咳黑痰(弱弱地问问,非洲人的痰是不是黑色的?)。

这个患者没有尘肺,也没有吃过乌漆麻黑的东西,恶性黑色素瘤很少见且依据不足,目前黑痰考虑:戒烟才2月,可能吸烟的余毒未清?曲霉?其他?

2.PCT正常可以排除细菌感染吗?

A. 可以

B. 不可以

降钙素原急诊临床应用的专家共识:PCT≥10 ng/ml,几乎均为严重细菌性脓毒症;细菌性肺炎PCT水平高于病毒、不典型病原体(军团菌除外)和结核菌导致的肺炎,约50%的细菌性肺炎PCT<0.5 ng/ml,PCT正常或轻度增高不能排除细菌性肺炎

真菌感染PCT可以升高,但是免疫抑制及中性粒细胞减少合并真菌感染时PCT也可不升高。

首先,这个患者曾经可能没有跨过山和大海,但是曾经在外院抗感染治疗;其次,细菌性肺炎PCT不一定升高。所以,显而易见,虽然病毒、不典型病原体等等要考虑,但是细菌性肺炎也不能排除!

3.结核γ-干扰素释放试验阴性可以排除结核吗?

A. 基本可以

B. 不可以

《γ-干扰素释放试验在中国应用的建议2014年》:γ-干扰素释放试验可以辅助诊断结核病,但是不能用于确诊和排除活动性结核病

结核是鉴别诊断的一个大方向,想想也是,一个小检查怎么可能轻松排除一大类疾病?广州市胸科医院的报道,确诊的肺结核(查到抗酸或者培养到结核菌)197例,大约9%的患者干扰素释放试验阴性。

4.这个患者的空洞有特点吗?

A. 没有

B. 有

这个患者的空洞有以下特点:

  • 中年人;

  • 有糖尿病,血糖控制不好(糖化血红蛋白11.5%);

  • 空洞较大、多发;

  • 空洞壁厚、增强扫描强化不明显;

  • 空洞周围有卫星病灶;

  • 空洞内有网格状阴影;

  • 合并假性动脉瘤。

5.年龄对肺部空洞有鉴别诊断价值吗?

A. 没有

B. 有

年轻人,特别是35岁以下,癌性空洞非常少见,结核居多;中老年人结核、肿瘤及其他感染都有可能。对于这个患者,年龄的鉴别诊断价值有限。

6.糖尿病患者,感染性疾病引起的空洞,与一般人有无差异?

A. 没有

B. 有

糖尿病患者,免疫力下降,特别是血糖控制不好的患者,更容易引起特殊病原体感染,特别是真菌(甚至毛霉菌)。

糖尿病患者感染肺结核,病灶部位更不典型,可能不在尖后段及背段,而在中叶及下叶基底段等。这个患者有糖尿病,血糖控制不好,要警惕真菌。

7.空洞病灶大小,对病因有鉴别诊断价值吗?

A. 没有

B. 有

2 cm以下的空洞病灶(不是洞的大小,是空洞这一整个病灶的大小)肺癌很少见(因为肺癌要长大了,里面的癌组织逐渐远离丰富的血供,一般才会坏死),结核居多,其次是真菌、脓肿等。这个患者空洞较大,没有特异性。

8.多发空洞哪类疾病常见?

A. 肿瘤

B. 感染性疾病

肺癌的空洞以单发为主,多发空洞性肺癌少见,多发空洞感染性疾病更常见。这个患者空洞双肺多发,肿瘤的可能性小,考虑感染性疾病,结缔组织病待排。

9.空洞壁的厚度,对病因有鉴别诊断价值吗?

A. 没有

B. 有

薄壁空洞(空洞的壁在3 mm以下),结核常见,因为结核是干酪坏死,空洞里面很容易坏死,所以壁薄,其他细菌也有可能;

肺癌要长大了,里面的癌组织逐渐远离丰富的血供,一般才会坏死,所以经常是厚壁空洞

厚壁空洞(空洞的壁在3 mm以上,常超过5 mm),多见于肺癌、坏死不够彻底的结核、其他感染性疾病等。这个患者为厚壁空洞,各种疾病都有可能。

10.空洞增强扫描,对病因有鉴别诊断价值吗?

A. 没有

B. 有

图2:强化不明显

空洞壁无增强或者强化程度很低,高度提示结核(结核是干酪坏死,都坏死了怎么强化?)。

空洞壁均匀强化提示炎症,炎症是肺组织发炎,血供一般正常。

不均匀强化提示肺癌,肺癌很乱,癌细胞争夺血液、逐鹿中原,所以不均匀强化可以理解。

这个患者空洞壁强化不明显,考虑结核可能性大

11.空洞周围有卫星病灶,高度提示哪种疾病?

A. 结核

B. 肿瘤

图3:卫星病灶

结核喜欢沿着支气管播散,所以空洞周围常有卫星病灶,其他感染也可能,肺癌空洞很少有卫星病灶。

这个患者空洞周围有卫星病灶,结核可能性大

12.空洞内有网格状阴影,对鉴别诊断有意义吗?

A. 没有

B. 有

图4:空洞内网格

很多疾病的空洞内都可能有网格状阴影,但是空洞内有网格状阴影的价值很大

肺癌、真菌(曲霉、毛霉、隐球菌)、细菌(金葡菌)、血管炎等疾病,都有可能。

结核的空洞内也可能形成网格,但是,结核是干酪坏死,经常是冷酷到底,空洞坏死经常很彻底,空洞内网格相对很少见。

这个患者空洞内多发网格,不支持结核,要警惕其他疾病

13.空洞合并假性动脉瘤,首先考虑哪个疾病?

A. 结核

B. 其他

图4:假性动脉瘤

肺结核为什么容易大咯血,就是因为肺结核容易引起Rasmussen动脉瘤,一破裂就容易大咯血。

肺癌、其他感染等等,有可能引起假性动脉瘤,但是相对少见。

这个患者有假性动脉瘤,肺结核首先考虑

综上所述,这个病人:

  • 有糖尿病,警惕真菌感染!

  • 空洞多发,肺癌可能性小!

  • 空洞壁强化不明显,考虑结核,炎症、肺癌可能性小!

  • 空洞周围有卫星病灶,考虑结核!

  • 空洞内有网格状阴影,结核可能性小,警惕真菌感染

  • 合并假性动脉瘤,首先考虑结核!

  • 没有多器官损害,ANA谱阴性,结缔组织病可能性小!

结论:1.肺结核?2.肺真菌感染?

结果:支气管镜检查,刷片抗酸杆菌阳性!

14.患者可否诊断肺结核?

A. 可以

B. 不可以

虽然非结核分枝杆菌、麻风杆菌也会抗酸染色阳性,奴卡菌弱抗酸阳性,但是毕竟这些情况很少见,这个患者临床诊断肺结核没有问题!

15.肺结核是最后的真相吗?

A. 是,一元论搞定!

B. 不是,要用二元论!

这个患者空洞壁强化不明显,空洞周围有卫星病灶,合并假性动脉瘤,首先考虑结核,加之抗酸阳性,诊断肺结核没有问题。

但是,患者有糖尿病,血糖控制不好,肺部多发空洞要警惕真菌感染!由于结核是干酪坏死,经常是冷酷到底,空洞坏死经常很彻底,空洞内网格相对很少见,这个患者空洞内多发网格,肺癌和结缔组织病的依据不足,那么下一步就要高度警惕真菌感染。

肺活检病理:真菌感染!

最终诊断:肺结核合并肺真菌病!

参考文献:

[1]李继勋. 矽肺结核继发空洞227例分析[J]. 中华劳动卫生职业病杂志, 1995(6):364-365.

[2]Cohen Y Z , Wendy S . Exophiala Pneumonia Presenting with a Cough Productive of Black Sputum[J]. Case Reports in Infectious Diseases, 2015, 2015:1-3.

[3]张琳, 张守真. 灰黑痰、灰黑苔与霉菌感染[J]. 安徽中医药大学学报, 1993(s1):73-73.

[4]卢峰岳, 黄艳君, 刘春平, et al. γ-干扰素释放试验诊断活动性结核病的临床评价[J]. 实用医学杂志, 2013, 29(23):3827-3829.

本文首发:医学界呼吸频道

本文作者:云南省一院 孙丹雄

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