双肺多处空洞---肺结核合并肺真菌病
2019-07-17原创：医学界呼吸频道
柯南说了：真相只有一个！老专家的宝贵经验：要用一个病解释患者所有的临床表现，即经典的“一元论”！
但是随着检查技术的突飞猛进，很多患者的疾病其实不止一个！“一元论”是看病的基础和根本出发点，但是“二元论”也不能忽视！
肺部空洞是胸部CT常见征象，经常需要鉴别诊断，下面这个经典的病例让你轻松了解空洞的鉴别诊断。
病例介绍
中年男性，咳嗽、咳痰3周。
3周前，患者因受凉后出现咳嗽，咳灰黑色粘痰，量多，每天约50 ml，伴左侧胸痛，无咯血，无发热，无盗汗，无呼吸困难等不适。外院抗细菌感染治疗，症状好转不明显。病程中体重下降2 kg。
既往史：
糖尿病史10余年。吸烟10年，戒烟约2月。
入院体检：
双肺可闻及湿啰音，双下肢轻度凹陷性水肿，其余无特殊发现。
入院后间断无规律低热，偶尔38度，咳嗽，咳灰黑色粘痰。
辅助检查：
三大常规无明显异常。血生化：白蛋白:28 g/L。降钙素原（PCT）正常。糖化血红蛋白:11.5%。血沉:80 mm/h。结核γ-干扰素释放试验阴性。ANA谱阴性。肿瘤标记物阴性。
图1：胸部CT（点击图片可查看大图）
鉴别诊断分析：
铁锈色痰提示肺炎球菌肺炎；
绿色痰提示铜绿假单胞菌感染；
白色痰、粘稠、牵拉成丝、难以咳出提示真菌感染；
大量稀薄浆液痰含有粉皮样物提示棘球蚴病；
粉红色痰提示肺水肿；
恶臭痰提示厌氧菌。
1.病人黑色痰提示什么疾病？
A. 没有特异性
B. 有提示作用
黑色痰在临床上不少见，但是很奇怪，相关文献不多。
吸烟：烟草里面有煤焦油，大量抽烟，并且呼吸道的廓清功能正常的时候，就会咳黑色痰（功能下降黑痰可能就留在肺里面）。
尘肺：黑色的灰尘不奇怪，尘肺病人或者正常人吸入较多灰尘，也可能会咳黑色痰。
曲霉感染：国内外均有少量文献报道，曲霉感染会咳黑色痰。
恶性黑色素瘤：国外有报道，这个从表面上很容易理解。
其他：有微信公众号文章提到，厌氧菌会引起黑色痰，可惜没有专业的参考文献；患者吃了乌漆麻黑的东西有可能告诉你咳黑痰（弱弱地问问，非洲人的痰是不是黑色的？）。
这个患者没有尘肺，也没有吃过乌漆麻黑的东西，恶性黑色素瘤很少见且依据不足，目前黑痰考虑：戒烟才2月，可能吸烟的余毒未清？曲霉？其他？
2.PCT正常可以排除细菌感染吗？
A. 可以
B. 不可以
降钙素原急诊临床应用的专家共识：PCT≥10 ng/ml，几乎均为严重细菌性脓毒症；细菌性肺炎PCT水平高于病毒、不典型病原体（军团菌除外）和结核菌导致的肺炎，约50％的细菌性肺炎PCT<0.5 ng/ml，PCT正常或轻度增高不能排除细菌性肺炎。
真菌感染PCT可以升高，但是免疫抑制及中性粒细胞减少合并真菌感染时PCT也可不升高。
首先，这个患者曾经可能没有跨过山和大海，但是曾经在外院抗感染治疗；其次，细菌性肺炎PCT不一定升高。所以，显而易见，虽然病毒、不典型病原体等等要考虑，但是细菌性肺炎也不能排除！
3.结核γ-干扰素释放试验阴性可以排除结核吗？
A. 基本可以
B. 不可以
《γ-干扰素释放试验在中国应用的建议2014年》：γ-干扰素释放试验可以辅助诊断结核病，但是不能用于确诊和排除活动性结核病。
结核是鉴别诊断的一个大方向，想想也是，一个小检查怎么可能轻松排除一大类疾病？广州市胸科医院的报道，确诊的肺结核（查到抗酸或者培养到结核菌）197例，大约9%的患者干扰素释放试验阴性。
4.这个患者的空洞有特点吗？
A. 没有
B. 有
这个患者的空洞有以下特点：
中年人；
有糖尿病，血糖控制不好（糖化血红蛋白11.5%）；
空洞较大、多发；
空洞壁厚、增强扫描强化不明显；
空洞周围有卫星病灶；
空洞内有网格状阴影；
合并假性动脉瘤。
5.年龄对肺部空洞有鉴别诊断价值吗？
A. 没有
B. 有
年轻人，特别是35岁以下，癌性空洞非常少见，结核居多；中老年人结核、肿瘤及其他感染都有可能。对于这个患者，年龄的鉴别诊断价值有限。
6.糖尿病患者，感染性疾病引起的空洞，与一般人有无差异？
A. 没有
B. 有
糖尿病患者，免疫力下降，特别是血糖控制不好的患者，更容易引起特殊病原体感染，特别是真菌（甚至毛霉菌）。
糖尿病患者感染肺结核，病灶部位更不典型，可能不在尖后段及背段，而在中叶及下叶基底段等。这个患者有糖尿病，血糖控制不好，要警惕真菌。
7.空洞病灶大小，对病因有鉴别诊断价值吗？
A. 没有
B. 有
2 cm以下的空洞病灶（不是洞的大小，是空洞这一整个病灶的大小）肺癌很少见（因为肺癌要长大了，里面的癌组织逐渐远离丰富的血供，一般才会坏死），结核居多，其次是真菌、脓肿等。这个患者空洞较大，没有特异性。
8.多发空洞哪类疾病常见？
A. 肿瘤
B. 感染性疾病
肺癌的空洞以单发为主，多发空洞性肺癌少见，多发空洞感染性疾病更常见。这个患者空洞双肺多发，肿瘤的可能性小，考虑感染性疾病，结缔组织病待排。
9.空洞壁的厚度，对病因有鉴别诊断价值吗？
A. 没有
B. 有
薄壁空洞（空洞的壁在3 mm以下），结核常见，因为结核是干酪坏死，空洞里面很容易坏死，所以壁薄，其他细菌也有可能；
肺癌要长大了，里面的癌组织逐渐远离丰富的血供，一般才会坏死，所以经常是厚壁空洞。
厚壁空洞（空洞的壁在3 mm以上，常超过5 mm），多见于肺癌、坏死不够彻底的结核、其他感染性疾病等。这个患者为厚壁空洞，各种疾病都有可能。
10.空洞增强扫描，对病因有鉴别诊断价值吗？
A. 没有
B. 有
图2：强化不明显
空洞壁无增强或者强化程度很低，高度提示结核（结核是干酪坏死，都坏死了怎么强化？）。
空洞壁均匀强化提示炎症，炎症是肺组织发炎，血供一般正常。
不均匀强化提示肺癌，肺癌很乱，癌细胞争夺血液、逐鹿中原，所以不均匀强化可以理解。
这个患者空洞壁强化不明显，考虑结核可能性大。
11.空洞周围有卫星病灶，高度提示哪种疾病？
A. 结核
B. 肿瘤
图3：卫星病灶
结核喜欢沿着支气管播散，所以空洞周围常有卫星病灶，其他感染也可能，肺癌空洞很少有卫星病灶。
这个患者空洞周围有卫星病灶，结核可能性大。
12.空洞内有网格状阴影，对鉴别诊断有意义吗？
A. 没有
B. 有
图4：空洞内网格
很多疾病的空洞内都可能有网格状阴影，但是空洞内有网格状阴影的价值很大。
肺癌、真菌（曲霉、毛霉、隐球菌）、细菌（金葡菌）、血管炎等疾病，都有可能。
结核的空洞内也可能形成网格，但是，结核是干酪坏死，经常是冷酷到底，空洞坏死经常很彻底，空洞内网格相对很少见。
这个患者空洞内多发网格，不支持结核，要警惕其他疾病。
13.空洞合并假性动脉瘤，首先考虑哪个疾病？
A. 结核
B. 其他
图4：假性动脉瘤
肺结核为什么容易大咯血，就是因为肺结核容易引起Rasmussen动脉瘤，一破裂就容易大咯血。
肺癌、其他感染等等，有可能引起假性动脉瘤，但是相对少见。
这个患者有假性动脉瘤，肺结核首先考虑。
综上所述，这个病人：
有糖尿病，警惕真菌感染！
空洞多发，肺癌可能性小！
空洞壁强化不明显，考虑结核，炎症、肺癌可能性小！
空洞周围有卫星病灶，考虑结核！
空洞内有网格状阴影，结核可能性小，警惕真菌感染！
合并假性动脉瘤，首先考虑结核！
没有多器官损害，ANA谱阴性，结缔组织病可能性小！
结论：1.肺结核？2.肺真菌感染？
结果：支气管镜检查，刷片抗酸杆菌阳性！
14.患者可否诊断肺结核？
A. 可以
B. 不可以
虽然非结核分枝杆菌、麻风杆菌也会抗酸染色阳性，奴卡菌弱抗酸阳性，但是毕竟这些情况很少见，这个患者临床诊断肺结核没有问题！
15.肺结核是最后的真相吗？
A. 是，一元论搞定！
B. 不是，要用二元论！
这个患者空洞壁强化不明显，空洞周围有卫星病灶，合并假性动脉瘤，首先考虑结核，加之抗酸阳性，诊断肺结核没有问题。
但是，患者有糖尿病，血糖控制不好，肺部多发空洞要警惕真菌感染！由于结核是干酪坏死，经常是冷酷到底，空洞坏死经常很彻底，空洞内网格相对很少见，这个患者空洞内多发网格，肺癌和结缔组织病的依据不足，那么下一步就要高度警惕真菌感染。
肺活检病理：真菌感染！
最终诊断：肺结核合并肺真菌病！
参考文献：
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本文首发：医学界呼吸频道
本文作者：云南省一院 孙丹雄