周仲瑛分型辨治淋证(乳糜尿)

国医大师周仲瑛：通补兼施治淋证，澄源洁流化肾气

淋证属于肾系常见病证，其病机、治法除具有肾系疾病的普通共性外尚有其个性。一般而言，淋证多属湿热为患，从而导致气滞、血瘀、结石、尿血、淋浊等病变，日久耗气伤阴，则为本虚标实。治疗应立足清热通淋，兼顾补养化气，具体施治宜根据各种类型分别对待。

一、膏淋强调辨证，注重单方

传统辨治膏淋多分虚证实证。实证由于下焦湿热阻于络脉，脂液失其常道，流注膀胱，气化不利，不能分清泌浊；虚证属于他病伤肾，下元不固，不能制约脂液所致。可选用程氏萆分清饮、地黄丸、金锁固精丸等方。

结合临床，膏淋多见于乳糜尿患者。由于乳糜尿有虚实相兼，多脏受累，痼久难治的特点，所以简单地施以上述例方是不够的，如在细致辨证的基础上结合辨病选药，较之单纯的一法一方效果显著。

辨证以脏腑虚实为纲。对心阴不足、心经有热者用清心莲子饮（黄芪、黄芩、石莲肉、茯苓、党参、麦冬、甘草、地骨皮、车前子），该方上清心经虚热，下渗膀胱湿浊，澄源洁流，经过适当配伍可平调上中下焦多脏功能。方中石莲肉即莲子肉，功能养心益肾，《本草备要》谓其“清心除烦，开胃进食，专治噤口痢，淋浊诸症”，现代报道用于乳糜尿效果较好，如石莲子汤（石莲子、茯苓、车前子、泽泻、萆薢、熟地炭、当归、阿胶珠、蒲黄炭、甘草）。

对肝经郁火，湿热下注者用龙胆泻肝丸，以清肝泻湿。曾治一闵姓患者，患乳糜尿多年，辗转治疗不效，投此方10余剂而小便转清；

对肾气不足者用菟丝子汤（菟丝子、茯苓、山药、莲肉、枸杞子），平补微敛缓助气化；

肾阴不足者用大补阴丸，滋填肾阴，清利湿热；

肾元不固者用震灵丹（禹余粮、代赭石、紫石英、赤石脂、乳香、没药、五灵脂、朱砂），温肾涩精，通脉固络；

久淋虚怯者用无比山药丸（山药肉苁蓉、熟地、山萸肉、茯神、菟丝子、五味子、赤石脂、巴戟天、泽泻、杜仲、牛膝），助阳化气，收摄精微，或在培补脾肾的基础上加用水陆二仙丹固涩肾精。

辨病治疗即在辨证选方基础上配合单验方。临证常用水蜈蚣、飞廉、葵花梗心等。水蜈蚣辛平，功能解毒行瘀，消肿止痛，通窍利尿，以干品60g单煎或20～30g配入复方治疗乳糜尿效果较好；飞廉祛风清热，利湿消肿，凉血散瘀，过去多用于治疗乳糜尿；葵花梗心是民间验方，近数十年来用以治血尿、乳糜尿及尿路结石，揣其色白质轻，与通草同属植物茎髓，其渗利下走的作用类似。

案例：

潘某，男，50岁，职工。1986年4月初诊。患乳糜尿数年，经病原学检查诊为血丝虫病。曾经多方治疗效果不显。刻诊尿液混浊殷红，排尿有灼痛感，腰酸腿软，下肢轻度浮肿，面色萎黄，舌红苔薄，脉细兼数。查尿常规:蛋白（＋＋＋＋），红细胞（＋＋＋），白细胞（＋＋）。

证属阴虚火灼，损伤血络，肾失封藏。治从大补阴丸合犀角地黄汤加减。

处方：盐水炒知母、黄柏各10g，生地15g，水牛角12g（先煎），粉丹皮10g，赤芍10g，龟板12（先煎），明阿胶10g（烊冲），大小蓟各12g，萆10g，水蜈蚣30g飞廉10g，墨早莲10g，六一散15g（包煎）。

服14剂，膏淋显著减轻，小便间或微浑查尿常规:蛋白（＋＋），红细胞（＋），白细胞少许，其他见症亦有改善，原方续服。上方服30剂后，诸症悉缓，小便转清，查尿常规:蛋白（＋），红、白细胞均阴性。上方去大、小蓟，加菟丝子、金樱子各10g。续服2月后逐渐痊愈，恢复正常工作。

二、石淋标本并举，通补兼施

砂石结聚尿路，小便滞涩不畅，则发为石淋。基本病机在于湿热下注，化火灼阴，煎熬尿液，结为砂石，瘀积水道。治宜清利湿热，排石通淋。

由于湿热蕴结下焦，妨碍气化功能，导致气滞血瘀水停，所以在清利湿热的同时，必须配以化气行水，活血通脉，以消除下焦气机郁滞的胶结状态。

石淋日久易于伤肾，故治疗必须标本兼顾。治标以清利湿热为主，可选用八正散、石韦散等。

化气，用乌药、沉香，前者“破瘀、泄满，止痛消胀”（《玉楸药解》），善行下焦结气；后者“温而不燥，行而不泄，扶脾而运行不倦，达肾而导火归元，有降气之功，无破气之害”（《本草通玄》），二者配合，助气化，除水湿，行结石。

行水，用石韦、滑石，石韦主“五癃闭不通，利小便水道”（《本经》）；滑石“疗五淋”（《药性论》），二者合用，即石韦散（《古今录验》），功擅利水，化结石，通肾窍。活血，用王不留行、穿山甲，前者“利小便”（《纲目》），行血通经，善于下走；后者“气行血”（《滇南本草》），散瘀止痛。

对气滞血瘀证显者，常用琥珀、沉香等份研末混匀调服，每次2g，日服2次，有较好的理气行血、通淋止痛功效。

对石淋久延，湿热蕴结，伤阴耗气者宜通补兼施，从补肾入手，旨在培本固元，通过激发肾气，加强排石利水作用。

阴虚者常用炙鳖甲，养阴软坚化石，《肘后方》以此为单方治石淋，杵末酒送服阳虚者使用鹿角片，温通激发肾气，促使砂石排泄。

气虚者配以胡桃肉，温气补肾，张锡纯谓其“消坚开瘀，治心腹疼痛，砂淋、石淋杜塞作疼、肾败不能漉水，小便不利”，民间作单方治石淋也有一定效果另外，可使用味鱼脑石，研末吞服。每服3～6g，效果亦佳，《开宝本草》谓其“主下石淋”。

案例：

徐某，女，42岁，职工。1989年10月诊。患者反复发作性腰部绞痛伴肉眼血尿2月。曾摄腹部平片发现右肾结石数枚（0.4cm×0.6cm左右），伴少量肾盂积水。

现症腰部酸痛，经常发作，少腹拘痛不适，小便赤涩，脉弦，舌质红苔薄黄腻证属下焦湿热，蕴结成石，阻于尿道，气化不利。治拟清利湿热，排石通淋。

处方:苍术10g，川柏10g，川牛膝10g，石韦10g，冬葵子10g，瞿麦12g，沉香6g，乌药6g，琥珀3g（研末分吞），王不留行10g，滑石15g（包煎），泽兰15g，泽泻15g，车前子12g（包煎）。

服14剂，腰痛发作渐缓，血尿也有改善，仅偶尔镜检可见红细胞（＋），尿黄，小便微有灼痛，舌脉如前，原方续服。上方服20剂后，腰痛消失，小便常规检查未见异常，复查腹部平片已无结石阴影。

总而言之，无论何种淋证，治疗总宜标本兼顾，通补合用，在调养通利的基础上，参以化气、利水、活血、消石等法，方能取得较好疗效。