ACS 患者 PCI 术后，如何使用抗血小板药物？
导语
ACS 患者虽然通过 PCI 解决了冠脉狭窄的问题，但仍然面临着较高的血栓形成风险。在临床实践中，对 ACS 患者 PCI 术后进行持续且安全有效的抗血小板治疗显得尤为重要。那么，临床医生该如何选择抗血小板药物进行治疗呢？
国内外指南一致推荐以阿司匹林为基石的 DAPT 治疗方案
2001 年 CURE 研究开启了 ACS 患者以阿司匹林为基石的 DAPT 治疗时代。CURE 研究是一项前瞻性、随机、双盲、平行对照的国际多中心研究，共纳入 12,562 例急性发作 24 h 内的非 ST 段抬高型急性冠脉综合征（NSTE-ACS）患者，随机分组并分别给予阿司匹林 + 氯吡格雷或阿司匹林 + 安慰剂治疗，随访 3～12 个月。
研究结果显示，DAPT 治疗显著降低 NSTE-ACS 患者主要终点事件发生风险（9.3% VS 11.4%，P < 0.001），同时显著降低主要终点事件或难治性缺血风险（16.5% VS 18.8%，P < 0.001）。两组患者危及生命的出血事件发生风险无显著差异（2.2% VS 1.8%，P = 0.13）（图 1）[1]。
图 1. DAPT 治疗显著降低主要终点事件发生风险，同时不增加危及生命的出血事件发生风险
而后，2009 年 PLATO 研究进一步巩固了以阿司匹林为基石的新 DAPT 组合的获益。PLATO 是一项国际多中心、双盲、双模拟、随机对照研究，共入组 18,624 例 ACS 患者，所有患者均接受阿司匹林治疗，在此基础上随机接受替格瑞洛或氯吡格雷治疗，平均随访 12 个月。
研究结果显示，与阿司匹林 + 氯吡格雷组相比，阿司匹林 + 替格瑞洛组患者治疗第 12 个月时，主要终点事件发生风险显著下降（9.8% VS 11.7%，P < 0.001）（图 2）。而且阿司匹林 + 替格瑞洛组患者除脑卒中之外的其他次要疗效终点的发生率亦显著低于阿司匹林 + 氯吡格雷组（表 1）[2]。
图 2. 相较于阿司匹林 + 氯吡格雷，阿司匹林 + 替格瑞洛主要终点事件累积发生率更低
表 1. 相较于阿司匹林 + 氯吡格雷，阿司匹林 + 替格瑞洛次要事件发生率更低
因此，国内外指南一致推荐 PCI 术后采用阿司匹林 + P2Y12 受体抑制剂至少 12 个月，具体使用时长根据实际情况决定（表 2） [3～5]。
表 2. PCI 术后采用阿司匹林 + P2Y12 受体抑制剂获得国内外指南一致推荐
DAPT 治疗时长的探索，缩短还是延长？
近年来对于 DAPT 治疗时长的研究一直是领域内热点。中国真实世界 OPT-CAD 研究共纳入 1,773 例伴糖尿病的 ACS 患者，行 PCI 治疗后，评价短期双抗（< 12 个月）的可行性，主要终点为 12 个月时患者的全因死亡、MI、卒中或血运重建复合事件（PoCE）。
研究结果显示：早期（< 12 个月）停止双抗治疗显著增加 PoCE 风险 33%（P = 0.006），而且短期双抗未降低出血风险（2.2% VS 1.9%，P = 0.782）。证明行 PCI 的 ACS 合并糖尿病患者不应缩短双抗时长（图 3）[6]。
图 3. 行 PCI 的 ACS 合并糖尿病患者停止双抗的 PoCE 风险，以及短期双抗与非短期双抗的出血风险
但是，2020 年美国经导管心血管治疗学大会（TCT2020）上发布的 XIENCE 28 和 XIENCE 90 研究（排除了 STEMI 患者），旨在评估将 DAPT 时间缩短至 1 或 3 个月，能否达到预防缺血性事件的效果不劣于、减少出血的效果优于标准 12 个月 DAPT 治疗的预期目标。研究结果显示，在高出血风险患者中，与标准的 12 个月双联抗血小板治疗相比，DAPT 治疗 1 或 3 个月后改成单用阿司匹林长期治疗，可显著降低 PCI 术后大出血风险，且不增加全因死亡、心肌梗死或支架内血栓的风险[7]。
DAPT 治疗后，为了获得更大的临床获益，进一步降低心血管不良事件的风险，需要继续使用阿司匹林单药长期治疗。PROSPECT 研究显示，ACS 患者 PCI 术后 3 年内仍有较高的主要心血管不良事件（MACE）风险（图 4）[8]。此外，一项队列研究结果显示，停用阿司匹林可增加 46% 的心脑血管风险[9]。
因此，对于动脉粥样硬化性心血管疾病的二级预防，国内外指南均一致推荐阿司匹林，并表示氯吡格雷仅被作为阿司匹林不耐受时的替代之选[3～5]。
图 4. ACS 患者 PCI 术后的 MACE 发生率
小结
在 PCI 术后，ACS 患者仍然面临着较高的血栓形成风险，为降低主要心血管不良事件发生率，临床上大多采用以阿司匹林为基础的 DAPT 治疗，继而使用阿司匹林单药进行长期治疗。至于 DAPT 治疗时长缩短还是延长，临床上需要根据不同患者情况进行区分。
互动问题
读完这篇文章，您是否正确 get 到知识要点了呢？快来自测一下！
专家介绍
王箴
复旦大学附属中山医院 心内科 副主任医师
● 2002 年毕业于复旦大学医学院，获硕士学位。2009 年获得德国 DUISBURG-ESSEN 大学医学博士学位。
● 临床研究方向为血脂异常、冠心病、高血压和心力衰竭等心脏疾病的药物治疗。以第一作者在国内外 SCI 期刊和核心期刊发表论文数篇，并参与《现代心脏病学》等多本专业论著、译本和教材的编写，同时也参与了多本科普读物的编写。
内容策划：马腾
内容审核：庞芬
参考文献
[1]. Yusuf S, et al. Effects of clopidogrel in addition to aspirin in patients with acute coronary syndromes without ST-segment elevation. N Engl J Med. 2001; 345: 494-502.
[2]. Wallentin L, et al. Ticagrelor versus clopidogrel in patients with acute coronary syndromes. N Engl J Med. 2009; 361: 1045-1057.
[3]. Jean-Philippe Collet, et al. 2020 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation. Eur Heart J. 2021 Apr 7;42(14):1289-1367.
[4]. Ibanez B, et al. 2017 ESC Guidelines for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation: The Task Force for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J. 2018; 39(2): 119-177.
[5]. 中华心血管病杂志. 急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南. 2019; 47(10): 766-783.
[6]. Jing Li, et al. Impact of dual antiplatelet therapy duration on 1-year clinical outcomes in diabetic patients with acute coronary syndrome undergoing percutaneous coronary intervention: Insights from the real-world OPT-CAD study. Catheter Cardiovasc Interv . 2020 Feb;95 Suppl 1:579-586.
[7]. Roxana Mehran, et al. The XIENCE Short DAPT Program: XIENCE 90/28 - Evaluating the Safety of 3-month and 1-month DAPT in HBR Patients. TCT2020.
[8]. Stone GW, et al. A prospective natural-history study of coronary atherosclerosis. N Engl J Med. 2011; 364(3): 226-235.
[9]. Johan Sundström, et al.Low-Dose Aspirin Discontinuation and Risk of Cardiovascular Events: A Swedish Nationwide, Population-Based Cohort Study. Circulation. 2017;136:1183-1192